NRG对前列腺癌盆腔淋巴结勾画的国际共识更新

2020年11月，红皮杂志发布了NRG对前列腺癌盆腔淋巴结勾画的国际共识，主要鉴于2019版专家共识不能准确反应出前列腺癌淋巴结转移风险区域。

靶区勾画共识变异最大的四个区域包括：1)髂总淋巴结最上方，2)从髂外淋巴结向腹股沟淋巴结的过渡，3)前列腺周围淋巴结的包入，4)直肠周围淋巴结的包入。图1a-1d

CTV淋巴结勾画步骤：

一、临床淋巴结阴性患者，包括根治性和术后辅助放疗，预防淋巴结靶区勾画步骤：

1.勾画的上界，从主动脉分叉至髂总动脉或近端下腔静脉分叉为至髂总静脉处开始，选择较靠上者(通常在L4-L5水平)，图2a-b；

2.勾画髂血管周围5-7mm范围，包括髂动静脉的各个方向。骨、肠、膀胱和肌肉应排除在CTVn范围之外。临床上，CTV外放可以更大，尤其是血管前方(10mm)。确保CTVn向后包全腰大肌和椎体之间的区域，图2c-d；

3.髂外与髂内血管之间区域的宽度约为1.5-3cm。这取决于病人的解剖结构，图2e；

4.CTVn包括椎前、骶前和直肠系膜后淋巴结区域直到S3下缘，图2f；

5.CTV的后界是髂内血管沿着阴部动脉和臀下动脉延伸到梨状肌的前缘，图2g-h；

6.从髂外淋巴结到腹股沟淋巴结的过渡位于髂外血管穿过腹股沟韧带进入腹股沟管处。找到此过渡点，并从这一点开始逐渐减少包括髂外淋巴结。这应该与血管结构进入腹股沟管的入口相对应（图2i），通常在冠状面图像上最容易看到，(图2j)；

7.当血管完全位于髋臼最内侧部分的外侧时(接近股骨头中部和中央凹)，髂外血管勾画结束。此时，CTVn勾画应逐渐收回，图2k-l；

8.闭孔淋巴结区域宽度可达1-2cm，应延伸至闭孔内肌后缘，图2k；

9.自精囊腺上端层面(或术后瘤床上端)，开始收回闭孔淋巴结区域，延伸至距闭孔内肌前缘前方约1cm，图2k-l

10.闭孔淋巴结区域应结束于精囊腺与前列腺的连接处，或大约位于术后瘤床CTV的中部，图2m；

二、临床盆腔淋巴结阳性患者勾画

1.预防区域应遵循上述步骤1-10；

2.应参考表1以帮助识别可疑淋巴结，所有可疑淋巴结应对诊断性图像进行复核，必要时勾画；

3.对于临床可疑淋巴结，预防性淋巴结CTV勾画应在其周围外扩约5-7mm，这可能改变在第1-10步勾画的预防淋巴结范围；

4. 雄激素剥夺治疗(ADT)后残留(缩小)的转移淋巴结，为加量的靶区；

三、盆腔淋巴结的放射治疗：

1.预防性淋巴结：使用常规分割时，可接受的剂量范围为45-50.4 Gy。无论是根治性还是术后前列腺放疗，大多数患者都不会改变预防性放疗剂量；

2.转移淋巴结：在保证正常器官受量的同时，对临床上可行的靶区给予尽可能高的剂量（直到高达原发肿瘤的剂量）。ADT治疗前后应检查转移淋巴结大小，ADT后淋巴结的体积大小应作为高剂量的加量区域。

四、应用新指南勾画盆腔淋巴结时需考虑的要点：

1.在勾画淋巴结区域时，应复阅所有可用的/相关的影像（如PET和MR）；

2.通常CTV不应包括骨骼、膀胱、肌肉和肠道；

3.模拟定位图像提示临床可疑淋巴结转移时，标准见表1，应由影像科医生复阅患者影像资料，并由放疗医生在临床斟酌后确定是否将其纳入加量照射区域；

4.在某些情况下，一小部分小肠可能毗邻血管结构，或小肠的大部分位于骨盆内。如上所述(第2步)，CTV不应包括肠道(包括小肠和大肠)。少数情况下，肠管可能被纳入CTV，这是需要放疗医生权衡后决定的，比如肠管邻近受累淋巴结或肿瘤外侵，此时权衡复发风险，可包括部分肠管。放疗医生在治疗盆腔淋巴结时应优先考虑正常组织的耐受限量（表2）。在每一种情况下，都需要放疗医生进行临床复核及谨慎权衡利弊；

5.对于前列腺癌术后患者：确定靶区时应仔细参考病理报告和手术记录。病理阳性的淋巴结伴结外肿瘤浸润的区域可能需要更大的CTV外放。需要找到手术夹位置，经放疗医生权衡后可包括于CTV。建议与泌尿外科和影像科建立密切合作关系。已有的PET扫描或其他高级影像可用于图像配准，并用于在治疗计划制定过程中。

表2. 不同分割模式的危及器官限量

1. 常规分割的危及器官耐受剂量，75.6-79.2 Gy/42-44f, 盆腔淋巴结 45-50.4Gy（序贯）

2.大分割放疗的危及器官耐受剂量，70Gy/28f，盆腔淋巴结同步照射45-50.4Gy

3. 大分割放疗 60Gy/20f的危及器官耐受剂量，盆腔淋巴结 44-47Gy/20f

MRI下的区域淋巴结勾画图谱

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