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影像学检查原则(VULVA-A)* 初始检查 ●考虑行胸部平片摄影（胸部 X 线检查）。如有异常发现，可再行非增强胸部 CT 检查。 ●考虑行盆腔 MRI 检查以辅助制定手术和/或放疗计划。** ●对 T2 期或较大肿瘤或可疑转移者考虑行全身 PET/CT 或胸部/腹部/盆腔 CT 检查。** ●其它初始影像学检查应基于转移性病变的症状表现和临床关注选择。** 随访/监测 ●对于存在局部晚期和/或淋巴结阳性病变的患者，每 6-12 个月可选择行胸部/腹部/盆腔 CT 检查，持续 2-3 年。 ●如果怀疑复发/转移则考虑行全身PET/CT 检查。 ●其它影像学检查应基于复发/转移性病变的症状表现和临床关注选择。*** 证明复发的影像学检查 ●如果既往在监测期间未做过，则考虑全身 PET/CT 检查。 ●考虑行盆腔 MRI 检查以辅助制定进一步治疗计划。 注解： *除非存在禁忌症，指南要求 MRI 和 CT 都行增强扫描。胸部筛查性 CT 检查不要求增强。 **指征可能包括体检发现异常；巨块型外阴肿瘤（≥4cm 或靠近关键性结构）；阴道、尿道或肛门受侵；发病或治疗拖延以及盆腔、腹部或胸部症状。 ***指征可能包括体检发现异常诸如可触及的新的肿块或肿大淋巴结、或出现新的盆腔、腹部或胸部症状。 手术原则(VULVA-B) 肿瘤切缘状态 ●研究提示外阴癌有较高的局部复发率。 肿瘤切缘状态被视为外阴鳞状细胞癌复发的关键预测因素。 ●初次手术时应尽力达到足够的手术切缘（1-2cm）。 ●遇到切缘过近或阳性（距肿瘤＜8mm）的情况时，应考虑再切除以达到更足够的切缘。辅助局部放疗是另一个替代选择。 必须考虑这些疗法的风险-收益比和致残率并对每位患者行个体化处理。a ●切缘过近或阳性而累及尿道、肛门或阴道者可能无法切除而不造成显著的潜在致残率和对患者生活质量的不良影响。 ●包括淋巴结状态在内的其它因素应在决定是否行后续手术时予以考虑。对外阴癌切缘过近或阳性者行再切除可能对存在腹股沟淋巴结转移，需要在术后行外照射放疗（EBRT）±化疗的患者并无增益。 ●病理医生常常在评估外阴鳞状细胞癌有无浸润及其深度时感到挑战。间质浸润深度目前定义为从最浅真皮乳头邻近的上皮间质交界至浸润最深点的肿瘤测量结果。测量浸润深度的替代方法最近已被提出。 注： a.对于切缘安全但距肿瘤过近（＞0mm 但＜8mm），缺乏证据支持通过对病变再切除或原发肿瘤部位辅助局部放疗以减少复发或改善生存。 手术分期 ●外阴癌采用美国癌症联合委员会（AJCC）和国际妇产科联盟（FIGO）分期系统进行分期（参见 ST-1）。 ●分期包括带有距肿瘤至少 1-cm 切缘的原发外阴癌全切除和单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术、或对部分患者行前哨淋巴结活检术。腹股沟淋巴结清扫术移除了腹股沟韧带表面、股三角头侧和筛筋膜深部的淋巴结。 ●淋巴结状态对决定生存最为重要。 ●曾经，对外阴癌采取整块切除和双侧腹股沟淋巴结全清术（腹股沟浅淋巴结和股深淋巴结切除术），但该术式与显著的致残率有关。 ●目前的标准包括经各自独立的切口行外阴肿瘤和淋巴结切除术。 ●外阴肿瘤切除技术的选择取决于原发病灶的大小和范围，应包括根治性局部切除术和改良根治性外阴切除术。 ●根治性局部切除术和根治性外阴切除术的切除深度是相同的（例如，至尿生殖膈）。 ●还没有比较上述术式的前瞻性试验。回顾性数据提示根治性局部切除术与根治性外阴切除术相比在复发结局上无差异。 ●对于原发外阴肿瘤＜4cm，距外阴中线 2cm 或以上且腹股沟淋巴结临床阴性者，单侧腹股沟淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检术是适宜的（见手术原则：腹股沟前哨淋巴结活检，VULVA-B ）。 ●对于距外阴中线 2cm 内或跨越外阴中线的原发外阴肿瘤，推荐行双侧腹股沟淋巴结清扫术 或前哨淋巴结活检术。 ●部分患者不适于行淋巴结清扫术，包括 IA 期肿瘤的患者，因为其淋巴结转移风险＜1%。 ●对于 IB 期-II 期肿瘤的患者，推荐行腹股沟淋巴结清扫术，因为其淋巴结转移风险＞8%。 ●阴性单侧淋巴结清扫术存在的对侧转移风险＜3%。 ●如果单侧淋巴结清扫术后发现淋巴结病变阳性，推荐行对侧淋巴结清扫术 或对侧腹股沟区放疗。单侧淋巴结清扫术中任何肉眼可见的增大或转移可疑的淋巴结均应通过术中冰冻切片病理学检查进行评估以调整淋巴结切除的范围及是否清扫双侧淋巴结。 ●局部晚期疾病患者可能从新辅助放疗加同步以铂类为基础的放射增敏化疗中获益。如果未达到完全缓解，对于存在可手术切除病灶且乐于接受手术的患者推荐手术切除残留病灶。 ●在无法切除或 T3 期原发外阴病灶中对巨块型腹股沟淋巴结的如何处理还不清楚。应合理考虑 1）对巨块型淋巴结行初始细胞减灭术后序贯对双侧腹股沟区和原发外阴肿瘤行以铂类为基础化疗增敏放疗，或 2）对双侧腹股沟区和原发外阴肿瘤单独行铂类为基础化疗增敏放疗。 腹股沟前哨淋巴结活检 ●单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术可导致较高的术后致残率；20%-40%的患者有切口并发症的风险，30%-70%的患者有淋巴水肿的风险。 ●不断增加的证据提示对腹股沟淋巴结区行前哨淋巴结活检在部分患有外阴鳞状细胞爱的妇女中是替代淋巴结清扫术的标准疗法。 ●前哨淋巴结活检术不损害对淋巴结转移的探查而减少了术后致残率。 ●前瞻性、协作组试验已对前哨淋巴结进行评估，显示对外阴癌者应用该术式方便、安全，且腹股沟复发风险较低。 ●适于前哨淋巴结活检者包括临床腹股沟区检查和影像学显示阴性，原发单灶性外阴肿瘤最大径＜4cm，且既往未接受过可能会影响腹股沟区淋巴引流的外阴部手术的患者。 ●如果考虑行前哨淋巴结活检，最好应由已完成大量前哨淋巴结手术的医生施行，因为丰富的手术经验改善了前哨淋巴结的检出率。 ●应用放射性胶体和染料时，观察到前哨淋巴结的探查敏感性均增高。 最常见的注射至外阴部肿瘤的放射性胶体为锝 99m 硫胶体。其最常见于外阴切除和淋巴结清扫术前 2-4 小时注射。可行术前核素淋巴显像以辅助从解剖学上定位前哨淋巴结。最常用的染料是 1%异硫蓝。将约 3-4cc 染料经瘤周 2、5、7和 10 点之 4 点注射技术注入。在手术开始前 15–30 分钟内于手术室经皮内注射染料。 ●推荐在外阴肿瘤切除术前行前哨淋巴结手术，这样做可避免阻断原发外阴肿瘤和腹股沟前哨淋巴结区之间的淋巴管网。而且，注射用蓝色染料仅在与原发外阴肿瘤对应的第一组淋巴结处短暂停留（例如，大约持续 30-60 分钟）。 ●在行腹股沟区手术前推荐使用γ探测器在腹股沟区探查注入的放射性胶体以调整切除的范围和大小。 ●如果同侧前哨淋巴结未探出，推荐行腹股沟淋巴结全清术。 ●对阳性前哨淋巴结的处理目前正在评价中，可能包括行腹股沟淋巴结全清术和/或对受累腹股沟区行辅助放疗。 ●如果同侧前哨淋巴结阳性，应进行对侧腹股沟区手术评估和/或外照射放疗（EBRT）。 放疗原则(VULVA-C) 一般原则 ●放疗常作为初始手术后的辅助治疗，局部晚期病变初始治疗的一部分，或复发/转移性病变二线治疗/姑息治疗应用于外阴癌患者的治疗。 ●放疗技术和剂量对实现最大程度肿瘤控制并限制邻近普通组织毒性很重要。 ●肿瘤靶向放疗是指直接作用于已知或可疑肿瘤侵犯部位的放疗。通常，肿瘤靶向外照射放疗（EBRT）作用于外阴和/或腹股沟、髂内和髂外淋巴结区。有时可使用近距离放疗对解剖学可作用到的原发性肿瘤行推量照射。应仔细结合临床检查、影像学发现和定义靶区风险下适宜的淋巴结区以保证足够的肿瘤覆盖。 ●靶区组织应每日治疗 1 次，每周 5 天。应尽量避免治疗中断。足够的剂量很关键，只要治疗给予时保证足够的剂量和对存在肿瘤受累风险组织的覆盖即可通过 3D 适形放疗或调强放疗（IMRT）实现。 剂量范围从辅助疗的 50.4Gy，1.8Gy 每次至无法切除病变的 59.4-64.8Gy，1.8Gy 每次不同。在部分病例中，增大淋巴结可给予大约 70Gy 剂量的推量照射。 ●确保对肉眼可见肿瘤负荷及边缘的覆盖。在只有浅表外阴病灶需要治疗的精心选择的病例中，可使用浅层电子束治疗。 ●曾经出现了广泛而各异的放疗手段。为了使放疗应用和技术更好地标准化，最近一项国际调查及伴随的推荐已见诸报道。 ●放疗急性效应（例如，腹泻、膀胱刺激征、疲乏、黏膜皮肤反应）在大多数患者中可分级，并且能被同步化疗进一步恶化。这些毒性反应应积极处理（例如，局部皮肤护理、对症治疗），而且应杜绝或尽量避免终止治疗。这些急性效应通常在放疗结束后数周缓解。 ●一旦充分痊愈就应开始术后辅助治疗，首选 6-8 周内。 3D 适形/前-后/后-前（AP/PA）野 ●靶区最好通过体格检查和以 CT 为基础的治疗计划共同划定；推荐对靶区结构进行勾画。当主要使用 AP/PA 技术时，如果腹股沟淋巴结深度允许电子覆盖，常用宽 AP 和窄 PA 野伴腹股沟区电子剂量补强。更多诸如 3 或 4 野方法的适形技术允许对肠道和/或膀胱给予更多保护，这取决于肿瘤范围和患者解剖情况。应使用 CT 或 MRI 计划制定加可能的影像融合技术以确保足够的剂量和对原发灶、腹股沟和髂淋巴结的整体覆盖。在模拟定位中应在关键标志上放置射线屏蔽标记物以辅助原始靶区的划定。 ●照射野上界在没有盆腔淋巴结受侵时应不低于骶髂关节下缘或高过 L4/L5 关节。如果盆腔淋巴结受侵，上界可延至最头侧的阳性淋巴结上 5cm。上界应作为水平线延至髂前下棘水平以覆盖腹股沟淋巴结。外侧界为从髂前下棘走行的垂直线。为充分覆盖腹股沟淋巴结，下外侧腹股沟淋巴结边界平行于腹股沟折线向下充分覆盖腹股沟股淋巴结床至股骨粗隆间线或隐股静脉汇合部远侧 1.5-2cm。外阴的下界较低，应低于外阴最下部至少 2cm。应注意保护股骨头级股骨颈。 ●应使用组织填充模体以保证浅表靶区获得足够的剂量。 调强放疗（IMRT） ●外阴和淋巴结靶区应通过计划 CT 进行勾画。任何肉眼可见的外阴病变应勾画为大体肿瘤区（GTV）且包括可见的或可触及的阴道侵犯。外阴临床靶区（CTV）可定位为 GTV 或瘤床加外阴部邻近的皮肤、黏膜和皮下组织，但除外骨组织。临床上在 CT 模拟定位中通过设置图线定义外阴皮肤边界和 GTV 很关键。而且，肛门、尿道、阴蒂上的标记和任何疤痕的圈记会有助于计划定位。 ●为确保外阴靶区有足够的远侧缘，在治疗计划制定过程中应放置“假性结构”或模体覆盖外阴。初次治疗时应使用热释光计量计（TLD）确定靶区剂量。 ●应用于血管的对称几何扩展不能被用于腹股沟股淋巴结。腹股沟股淋巴结 CTV 在侧面从腹股沟股血管扩展至缝匠肌和股直肌内侧缘，向后方至前股内侧肌，向内侧至耻骨肌或血管内侧 2.5-3cm。靶区向前应扩展至缝匠肌（在腹股沟股外侧缘最前方的肌肉）前缘。腹股沟股淋巴结区下缘在股骨小转子的上方。 ●骨盆淋巴结 CTV 是两侧髂外、闭孔和髂内淋巴结脉管区和除外骨骼和肌肉的至少 7mm 的对称外展区。 ●腹股沟 CTV 不应扩展至皮肤外，且当无皮肤受侵时应减去 3mm（当皮肤受侵时，CTV 应扩展至皮肤并在治疗中使用模体材料）。之后计划治疗区（PTV）扩大7-10mm。 ●对部分病例考虑使用影像引导 IMRT（以解释外阴水肿或标记的肿瘤退化）。 ●定位计划应小心施行以重视诸如直肠、膀胱、小肠和股骨头及股骨颈等正常组织的耐受性。 全身治疗(VULVA-D)
参考文献： 1.Reade CJ, Eiriksson LR, Mackay H. Systemic chemotherapy in squamous cell carcinoma of the vulva: Current status and future directions. Gynecol Oncol 2014;132:780-789. 2.Anal cancer literature supports the use of mitomycin-based regimens based on high-quality evidence. Chin JY, Hong TS, Ryan DP. Mitomycin in anal cancer: still the standard of care. J Clin Oncol 2012;30:4297. 分期（ST-1） （转载请联系公众号'指南解读'黄医生个人微信号：30842121） |
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