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导语 妇科恶性肿瘤分期有两种描述方式：FIGO（国际妇产科学联盟）系统及 TNM 分期系统，前者应用最为广泛，后者是基于临床及病理的分期系统。  作者：易晓芳 华克勤 来源：《住院医师规范化培训妇产科示范案例》 妇科肿瘤 TNM/FIGO 分期中与淋巴结转移相关的内容总结如表 1。 表 1 妇科肿瘤淋巴结浸润 TNM 及 FIGO 分期 01 卵巢癌 淋巴转移途径：腹主动脉旁引流途径（最常见）、盆腔淋巴管引流途径（图 1）、沿子宫圆韧带淋巴管注入腹股沟淋巴结（卵巢癌早期较少见）。 腹主动脉旁引流途径中，右侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是主动脉腔静脉间淋巴结（第 2 腰椎水平），左侧卵巢癌转移的前哨淋巴结是左侧主动脉旁淋巴结（肾静脉后方）。盆腔淋巴管引流途径中，肿瘤细胞沿子宫血管卵巢支，至阔韧带及宫旁组织，注入髂外淋巴结。 随着疾病的进展，肿瘤细胞可突破前哨淋巴结进入膈上乳糜池及胸导管，并通过胸导管进入左锁骨上淋巴结。肿瘤细胞转移至纵隔可经过 2 种途径：通过腹膜后淋巴结或从腹腔经过膈膜（具有丰富的腹膜下淋巴管网）进入胸膜表面。  图 1 示意图显示了卵巢癌最常见的 2 种淋巴转移途径 影像检查：CT 是诊断卵巢癌分期最佳的影像检查方法（图 2），MR 虽然也是一种重要的补充检查方式，但与 CT 相比，并没有提供更多的诊断信息。PET/CT 在疗效评估与术后肿瘤复发中发挥重要作用（图 3），同时与 CT 相比，它对腹腔外小转移灶更敏感。  图 2 女，65 岁，冠状位对比剂增强 CT 显示双侧卵巢区软组织肿块（*），主动脉腔静脉间淋巴结肿大（箭，直径约 13 mm）。分期为 N1 或ⅢA（ii）  图 3 冠状位（a）及横轴位（b，c）FDG PET/CT 显示卵巢癌复发并转移至主动脉腔静脉间淋巴结及腔静脉后淋巴结（a 图白箭）。同时 PET/CT 利用药物浓聚能够清晰显示亚厘米级的膈脚后（b 图箭）及主动脉腔静脉间（图 a 黑箭，图 c 箭）淋巴结 02 子宫内膜癌 淋巴转移途径：与原发肿瘤发生部位有关，盆腔淋巴管引流途径是最常见的转移途径（图 4）。肿瘤发生于子宫体中下段时，常经宫旁组织转移至闭孔淋巴结，即外侧途径（最常见）；肿瘤发生于子宫底及体上部时，常沿下腹部途径转移至髂内外结合部淋巴结，随后转移至髂总淋巴结及主动脉旁淋巴结；偶尔，肿瘤细胞会沿子宫圆韧带转移至腹股沟淋巴结。  图 4 子宫内膜癌盆腔淋巴管引流途径示意图。最常见的是外侧途径及下腹部引流途径。肿瘤细胞也可通过卵巢淋巴管转移至主动脉旁淋巴结 影像检查：MR 是子宫内膜癌最佳影像检查方法。MR 能够综合评估肿瘤肌层浸润深度、宫颈受累情况以及淋巴结转移情况，指导手术治疗。与 MR 相比，FDG PET/CT 及 CT 在早期子宫内膜癌分期中并不能够提供更多诊断信息（图 5，6）。未来，PET-MR 也许能发挥更大的作用。  图 5 子宫内膜癌患者，女，80 岁。冠状位对比剂增强 CT 显示主动脉腔静脉间淋巴结肿大并不均匀明显强化（箭）。分期为 N1 或 ⅢC2。  图 6 子宫内膜癌患者。冠状位 T2WI 显示子宫肌层内局限性高信号，提示子宫内膜癌肌层浸润（箭头）。右侧髂外淋巴结转移，短径约 9 mm（箭）。分期为 N1 或 ⅢC1。  图 7 示意图为宫颈癌常见淋巴转移途径 影像检查：MR 是宫颈癌最佳影像检查方法。MR 能够准确评估病变位置、形态、大小、宫颈间质及周围侵犯以及淋巴结转移等（图 8）。CT 与 MR 检查宫颈癌淋巴结转移的准确性几乎相同。PET/CT 检测淋巴结转移的敏感性及特异性优于其他影像检查（图 9）。  图 8 女，52 岁，宫颈癌患者。冠状位 T2WI 显示宫颈部软组织肿块（*），右侧输卵管受累，受累部以上梗阻（箭头），直肠及阴道受累。骶前淋巴结短径约 8 mm（箭）。在 TNM 分期中属于 N1 期，FIGO 分期并未将宫颈癌淋巴结转移情况纳入范围  图 9 早期宫颈癌前哨淋巴结检测（ⅠB1 期）。横轴位（a，b）及容积再现（c）SPECT/CT 清晰显示右侧腹股沟前哨淋巴结以及左侧髂外淋巴结（包括一个微小淋巴结）转移灶。 03 阴道癌 转移途径：与原发肿瘤发生部位有关（图 10），肿瘤位于阴道上 2/3 可通过盆腔淋巴引流途径（外侧途径及下腹部引流途径）转移至闭孔淋巴结及髂内淋巴结；肿瘤位于阴道下 1/3，可通过腹股沟浅表淋巴引流途径转移至腹股沟及股淋巴结。  图 10 示意图为阴道癌常见淋巴转移途径 影像检查：MR 检查组织对比优于 CT，是判断阴道癌分期简便无创的检查方法（图 11）。 图 11 女，80 岁，阴道癌。盆腔冠状位 T2WI 扫描显示上 2/3 阴道部不规则软组织肿块（箭头），左侧可见一肿大髂外淋巴结，短径约 33 mm（箭），并可见一偏心性囊肿（*）。分期为 N1 或 Ⅲ。 04 外阴癌 转移途径：腹股沟浅表淋巴引流途径（图 12）。大隐静脉与股静脉汇合部淋巴结是该引流途径中的前哨淋巴结，肿瘤细胞经此前哨淋巴结转移至腹股沟深淋巴结，病变早期通常转移至同侧淋巴结，15%～20% 患者中线结构阴蒂可受累，此时肿瘤细胞可经阴蒂转移至对侧淋巴结。如果同侧腹股沟淋巴结没有转移，则对侧腹股沟淋巴结或盆腔深部淋巴结转移的可能性很小。 图 12 示意图为外阴癌常见淋巴转移途径 影像检查：MR 是外阴癌比较理想的影像检查方法，能够观察原发肿瘤浸润范围以及淋巴结转移情况（图 13）。淋巴结良恶性鉴别最常用的判断方法是淋巴结短径，优于淋巴结形态评估，通常认为淋巴结短径＞10 mm 则恶性可能性大。 2010 年 Kataoka 等提出将鉴别淋巴结良恶性的短径临界值降为 5 mm，最新 FIGO 及 TNM 分期均采用 5 mm 作为临界值。对于肿块大于 2 cm 的病变，腹部 CT 检查可帮助发现远处转移灶（图 14，15）。 图 13 冠状位 T2WI 显示左侧外阴部肿块（箭头）及双侧淋巴结：腹股沟浅淋巴结短径 11 mm（左箭），对侧淋巴结短径 3 mm（右箭）。左侧外阴部及阴唇还可见片状水肿区。分期为 N1 或 ⅢA（i）。 图 14 外阴癌患者冠状位 CT 显示双侧腹股沟浅淋巴结：右侧 4 个淋巴结短径分别为 17 mm、13 mm、9 mm 及 6 mm，左侧 2 个淋巴结短径分别约 8 mm、5 mm。分期为 N2b 或ⅢB（i）。 图 15 外阴癌患者，横轴位对比剂增强 CT 显示右侧腹股沟浅淋巴结肿大，其内不均匀强化，边界不清，高度可疑恶性。分期为 N2c 或 ⅢC。 妇科恶性肿瘤淋巴结转移预后较差，熟悉淋巴转移途径、选用最佳的检查方法、了解淋巴结转移的影像特点，能够帮助临床准确评估肿瘤分期，指导临床治疗。 |
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