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病史特点： 患者男、54 岁，10 月来间断发热咳嗽，有粘液痰，自己触及右侧腹股沟淋巴结肿大并融合。无腹痛、腹泻。无皮肤瘙痒。因信法论功一直未就医，近一月来逐渐消瘦，腹胀，食欲下降。门诊以“发热、腹水待查”收入感染科，体检：全身皮肤无黄染、除右腹股沟有融合的 6 个淋巴结外，未触及其他林吧结，心肺未见异常，蛙状腹，无压痛，肝脾未触及。双下肢无明显水肿。无皮疹、无关节疼痛。CT: 右肺有 5 个小结节，其他无异常。腹部大量腹水，靠近腹主动脉有淋巴家结融合成团。血常规：白细胞：1 万 2，分类淋巴：42% 中性：55% 血小板正常；尿常规正常；肝功能、肾功能、血糖血脂正常；HBsAg- ; 抗 HCV-; 抗 HIV-;PPD-; 血沉 69 腹水：总蛋白 35 白蛋白 15（血清白蛋白 40）LDH56 CEA、CA199 正常，CA125:200。ADA12. 脱落细胞未见异常。 shushengh: 入院 1 周来，全身状况越来越差，腹水对利尿剂不敏感。血清蛋白、血钠下降，明显恶液质。暂以“肿瘤待查？淋巴瘤 可疑”告诉患者家属。请问贵科大师，指点迷津。 xiaoxuehaizai: 个人浅见：排除结核后 1 、淋巴结活检 2、骨穿 ljz68710： 非常支持楼上的意见, 右腹股沟淋巴结活检是首选，是关键。 baoshen747： 意见相同，首选淋巴结活检。 但目前患者情况，就算能确诊，空怕也回天无术，要早做打算。 leey071： 意见相同，先行淋巴结活检。但若淋巴瘤化疗是有一定的好转率的。 beingdoctor： 请问:1. 吸烟史。 2. 肺部结节的位置、形态特点最好能有 CT 传上来。 3. 大便习惯及隐血情况。 4. 淋巴结有压痛吗？与周围组织分界如何？ 初步印象：慢性病程，间断发热咳嗽，腹主动脉周、右侧腹股沟淋巴结肿大。消瘦。腹部大量腹水。CA125:200。CA125 在良恶性疾病中均可升高，非妇科恶性肿瘤中升高多见于胰腺癌、肺癌、乳腺癌、肠癌，非妇科良性疾病中升高多见于胰腺炎、肝硬化、肠系膜炎、腹腔结核。该病人大量腹水，考虑消化道肿瘤可能，结核不除外。淋巴瘤肺浸润常伴有纵隔淋巴结肿大。 建议淋巴结活检。 liushan： 1、据上述病史，病人有多处淋巴结及肺受侵，有发热、消瘦等症状。恶性淋巴瘤的可能性较大。可能为系统性淋巴瘤肺侵犯。而肺原发性淋巴瘤较罕见，约占肺部原发肿瘤的 0.5％，占淋巴瘤的 1％，占节外淋巴瘤的 3.6％。 2、需与下列病鉴别。结核有午后低热、盗汗等症状，恶性淋巴瘤的发热多在 38—39’C 之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。恶性淋巴瘤的消瘦为在 6 个月内减少原体重的 10％以上。该病人有咳嗽、咳痰，WBC 高，肺部病变也不除外感染或伴随感染。可详细询问病史以协助鉴别诊断。 3、 建议进一步检查。（1）行腹部及腹股沟 B 超检查，B 超检查的正确性为 87.5%，明确有无肝脏、脾、肾及下腔静脉、门静脉受侵，肝脏、下腔静脉、门静脉受侵可引起腹水。（2）腹部 CT 检查可明确病变范围。（3）查血 LDH。 4、处理。(1) 改善一般状况，纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，改善营养状况。（2）抗感染治疗，解决肺感染。（3）酌情应用激素，可改善一般状况，增加食欲、利尿，或可观察病变对激素的敏感程度。（4）待一般状况改善，行腹股沟淋巴结切取活检。如确诊为恶性淋巴瘤可行化疗。 wangwangjie： 该病例，楼主汇报算是“病史详尽”但我觉得，这几方面是不是应该再补充一下（权当“汇报病史”的学习与共同进步）。 1、对症状的汇报，是不是应该把发热，这个症状是不是可以更具体一点，点到一下，最高体温是多少？间断发热是不是，不去处理也会降至正常？什么时段发热多见？有助于鉴别肿瘤性等无菌性发热，还是感染性发热（结核还是细菌）伴随症状，汗的情况应该交待一下。 另：有没有头痛，或全身骨骼疼痛？ 2、对于体征的汇报， 对阳性淋巴结的描述是不是可以更详尽一点，大小及有无压痛最好能表述一下。而对肺部无殊这一点，我觉得有些那个（咳嗽咳痰，粘液痰，肺部 CT 有结节，呼吸音粗？有无罗音？当然我只是推测）。而对于大量腹水，蛙腹的病人，肝脏未触及（我想大量腹水的病人描述肝脏触诊不满意会更让人觉得可信些） 3、对于辅助检查，影像学检查结果，如果科室汇报病史的时候，往读片灯上一放，自然就不存在问题，但你上述所提及的 5 个小结节，我想多少有些含糊。血肿标的检查结果有没有？腹水都有肿标结果，想想应该有血标本的。 看完病史以后，阳性的提示： 1、发热，咳痰。体重下降，恶液质。 2、腹股沟肿大，融合淋巴结。腹水体征，且为大量腹水 3、化验室检查，提示 WBC 升高，以淋巴细胞升高为主，中性反而不高。血沉升高，腹水提示渗出液，腹水出现 CA125 升高。 3、辅助检查，明确肺部结节及腹水。 给人的印像，该疾病进展快，10 个月来明显消瘦，恶液质。属于消耗性疾病。恶性肿瘤首先考虑，其次再考虑结核。 初步诊断：原发灶不明恶性肿瘤（腹膜转移，肺转移，右腹股沟淋巴结转移） 淋巴瘤首先考虑。支持点：1、血象高，淋巴细胞升高为主。2、淋巴结肿大。不支持点：比较难解释的是淋巴结结外浸润性，肺浸润尚可以在临床中看到，我已经遇到过了，CT 引导下经皮肺穿证实 DLBCL（弥漫性大 B 细胞淋巴瘤）。更难解释的是腹水，淋巴结很少引起腹膜转移。 腹膜乳头状腺癌，以腹水及 CA125 升高为典型症状，但见于女性。该病人为男性病人，目前不考虑。 下一步的检查： 淋巴结活检或行淋巴结穿刺，提示肿瘤来源。最好能找个质硬的，相对孤立的淋巴结活检，外科医生做起来比较简单。如果外科医生觉得比较难活检，穿刺也可以考虑。 希望得到楼主进一步的检查结果。 |
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