淋巴结肿大的诊疗思路

淋巴结肿大的诊疗思路
淋巴结是人体最为重要的一种免疫性器官，是机体接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人有500～600个淋巴结，直径多在0．2～0．5cm，像一个个哨卡，常呈组群分布，质地柔软，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，除颌下、腹股沟、腋下等处偶能触及1～2个外，一般不易触及。当淋巴结内部细胞增生或肿瘤细胞浸润其体积就会增大，称淋巴结肿大。一些浅表的淋巴结肿大可以用手触及到，而肺门、纵隔、腹膜后和肠系膜等体内肿大的淋巴结则要靠x射线、CT和B超等仪器才能发现。
淋巴结肿大在临床上称作淋巴结病(Lymphadenopathy)是临床上常见的疾病。可发生于任何年龄段人群，常见于3种情况：①良性肿大。包括各种感染、结缔组织病和变态反应等引起的肿大。临床常呈良性经过，随着病因去除，在一定时间内可以完全恢复。②恶性肿大。包括原发于淋巴结的恶性肿瘤如淋巴瘤、淋巴细胞性白血病和恶性组织细胞病等及其他恶性肿瘤的淋巴结转移如肺癌、胃癌和乳腺癌等。临床呈恶性经过，淋巴结持续性进行性肿大，若不积极治疗，常会进行性恶化死亡。③介于良性与恶性间的肿大。如血管原始免疫细胞性淋巴结病和血管滤泡性淋巴结增生症等。开始常为良性，可变成恶性而致命。

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肿大淋巴结在未经病理检查之前，以前将恶性淋巴瘤(ML)误诊为淋巴结炎、淋巴结结核等情况屡见不鲜。淋巴结良、恶性病变的病理鉴别诊断的误诊率也较高。为提高淋巴结病诊断正确性，避免误诊、漏诊，详细询问病史、仔细体格检查和适当必要的辅助检查显得尤为重要。
淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。局限性淋巴结肿大常见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移；全身性淋巴结肿大多见于传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急慢性白血病等。

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检查表浅淋巴结时，主要使用滑行触诊法。一般检查顺序为：耳前、耳后、乳突、枕下、颏下、颌下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
如果触及肿大的淋巴结常表示有病，需注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘘管及瘢痕等。
肿大淋巴结发生的部位与疾病的关系：
颈深部淋巴结上群(胸锁乳突肌上部)收集鼻咽部淋巴液；颈深部淋巴结下群(胸锁乳突肌下部)收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液；左侧锁骨上淋巴结群有食管、胃等器官的淋巴液经胸导管左颈干逆行反流；右侧锁骨上淋巴结群有气管、胸膜、肺等处的淋巴液经右淋巴导管逆行反流；颌下淋巴结群收集口腔底部、颊黏膜、牙龈等处的淋巴液；颏下淋巴结群收集颏下三角区内组织、唇、舌部的淋巴液；腋窝部淋巴结群收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴液；腹股沟部淋巴结群收集下肢、会阴部回流的淋巴液。

一般规律：
(1)急性炎症以颈部多见，颌下次之。
(2)传染性单核细胞增多症以全身淋巴结肿大为主。
(3)慢性炎症以颈部及耳后多见。
(4)结核及霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)均以颈部多见。
(5)非霍奇金淋巴瘤(non—Hodgkin lymphoma，NHL)起病以全身多见或先出现于颈部并逐渐波及全身，其次以咽淋巴环及扁桃体多见，其他少见部位也可累及。
(6)转移瘤以颈部及腋窝多见(与原发肿瘤部位有关)。
(7)白血病及骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)均以颈部、腹股沟或全身多见。
(8)恶性疾病淋巴结肿大均以无痛性淋巴结肿大为主。
超声影像提示：
各类炎症病变引起的淋巴结肿大称为反应增生性淋巴结肿大。超声显像显示包膜光滑、规整，纵轴与横轴之比≥2，呈椭圆形。淋巴结为中低回声，皮质变窄，髓质增厚。彩色多普勒血流显像显示血流丰富，多为树枝状。
淋巴结转移癌和淋巴瘤为恶性淋巴结肿大。超声显像显示淋巴结呈膨胀性肿大，内部回声低弱，纵横比<2。淋巴结门有时显示不清，皮质回声可不均匀且局部增宽。淋巴结包膜不清晰，可浸润周围血管和组织。淋巴瘤常有淋巴结融合呈分叶状。彩色多普勒血流显像显示淋巴结内血流增粗、杂乱，常有动静脉短路，动脉血流为高速低阻。
淋巴结结核超声显像显示为多个圆形、椭圆形、低回声结节，融合成团块状。常有中心坏死、液化，出现不规则无回声区，边界不规整。彩色多普勒血流显像显示血流丰富、分布杂乱。结合临床，与颈部淋巴结转移癌及淋巴瘤鉴别并不困难。
化验检查
血常规、炎症感染相关指标、骨髓检查可以为诊断提供线索。活组织病理检查才是确定病因诊断的惟一依据。对恶性肿瘤非常焦虑或需要快速确诊的病人就应当更快地进行活检，应争取早日取活组织检查。一次活检不能明确诊断或对病理结果有疑问时，应再次取不同部位的肿大淋巴结进行活检。免疫组化在淋巴结疾病的病理诊断工作中，部分病例需要免疫组化协助诊断，其主要目的在于对组织来源进行鉴别，特别是在淋巴瘤的分型中必不可少。
特别强调选择正确的活检部位和方法十分重要。如尽量选择受炎症干扰较小的部位，例如，滑车上淋巴结、腋下淋巴结，锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而不选择颌下淋巴结、腹股沟淋巴结；选择肿大丰满、质韧的淋巴结，最好取完整带被膜的淋巴结。
护理方面：
1．观察肿大淋巴结情况①部位、数目、大小、表面质地、硬度、压痛、活动度、有无粘连、疼痛等情况，局部皮肤有无红肿、变色、破溃等，每天1次并做好记录；②淋巴结活检，观察伤口有无渗血、渗液及疼痛情况，避免挤压或压迫肿大淋巴结，并保持敷料干燥、清洁。
2．淋巴结肿大时避免触碰，淋巴结结核自破流脓或切开引流者，易形成瘘管或溃疡，换药、清创每日1次。
3．保持营养供给多吃水果、蔬菜等，提高自身免疫力。
4．健康教育避免接触烟雾、乙醇、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒重金属等物品。呼吸新鲜空气，每年起码做一次检查等。

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