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作者：余 俊，冯 玲 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 摘要：我国界定死胎为妊娠20周后临产前的胎儿死亡称为死胎。死胎发生率的高低直接影响围产儿死亡率，而后者是评估一个国家和地区医疗质量的敏感指标。临床上死胎发生前后常有迹可循。正确识别高危因素，加强孕期管理，有效利用检测手段是预防死胎发生，提高产科质量的关键。 关键词：死胎；孕期管理；高危因素 WHO规定：早期死胎指死胎体重≥500 g或妊娠满22周或身长≥25 cm，晚期死胎指死胎体重≥1000 g或妊娠满28周或身长≥35 cm，体重较孕周更优先考虑。我国界定死胎为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，并将临产前的胎儿死亡称为死胎，临产后的胎儿死亡称为死产。国际上则将出生前的胎儿死亡统称为死胎［1］。死胎发生率的高低直接影响围产儿死亡率，而后者是评估一个地区和国家医疗质量的敏感指标。
1 死胎的流行病学 2011年柳叶刀杂志上发表了一系列探讨死胎的文章，其全面详实的数据和迫切的呼吁吸引了广大媒体的关注和报道［2-7］。全世界每年有将近260万的死胎，其中98%的死胎发生在中低收入国家。华西第二医院的Zhu等［8］带领其团队对2012—2014年间我国326个城市地区441家医院的3 956 836次分娩进行了普查，其中有37 855例死胎（即死胎发生率为0.88%），低于全球的平均死胎发生率（1.84%）。2015年柳叶刀杂志上的一篇文章报道了导致死胎的十大危险因素，包括胎儿宫内畸形、子痫前期、早产胎膜早破、前置胎盘、双胎妊娠、羊水减少、双胎输血综合征、宫颈机能不全、胎盘早剥和妊娠期合并症，并指出假如能在围产期提供及时的、高质量的管理和干预，那么将有约一半的死胎和新生儿死亡可以避免［3］。
2 预防死胎的常用监测手段 临床上死胎发生前后常有迹可循：孕妇常会自觉胎动消失，子宫不再继续增大，体重下降，乳房胀感消失。腹部检查发现宫高与停经月份不相符，无胎动和胎心音。彩超发现无胎心搏动、颅骨变形、皮肤水肿、羊水少以及各器官变形图像模糊等。胎儿死亡后，约80%在2～3周内自然娩出，胎死宫内4周以上发生弥漫性血管内凝血（DIC）的概率明显升高，可导致分娩时严重出血。因此，根据死胎发生的高危因素及临床症状，我们提出以下几点预防及管理措施。 2.1 胎动计数 胎动计数是通过孕妇自测评估胎儿宫内情况最简单有效的方法。正常孕妇在16～20周感觉到胎动。随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月，因为羊水量和空间的减少，胎动逐渐减弱。一般胎动计数≥3次/h为正常，＜3次/h或减少50%者提示胎儿可能存在宫内缺氧。日本的一项研究共纳入66 682次分娩，其中有188例死胎，回顾性调查发现有66例死胎的孕妇感到了胎动减少，感知率为35%（66/188），其中只有7例孕妇在感知胎动减少后进行了及时就诊［9］。因此，对孕妇进行充分的宣教和指导（比如恰当的胎动计数方法），能减少不良妊娠结局的发生。 2.2 电子胎心监护 电子胎心监护是孕期管理的重要措施之一。胎心监护能够连续观察胎心率的动态变化，也可反映胎心与胎动及宫缩的关系。现已在临床广泛应用于评估胎儿宫内安危情况。一般在妊娠34周开始对孕妇进行胎心监护。对于有多种合并症，尤其是极为复杂高危的孕妇，产前监护可开始于终止妊娠胎儿可存活的孕周。胎心监护往往在胎儿发生缺氧早期就会出现反应，如晚期减速或延长减速。随着病情加重，继而出现胎心率逐渐减慢，变异缺失，最终胎心率消失。当胎儿严重缺氧发生脐动脉血流缺失或反向时，无应激试验（NST）检查可表现为无加速反应且短变异缺失。胎儿濒死前，电子胎心监护可出现正弦波形或无反应型。但是，临床工作中NST假阳性率比较高，对于不达标的情况不必过于担心，还需要根据具体临床情况进行分析，必要时可进行超声检查或宫缩应激试验决定是否需要进一步的处理。 2.3 超声影像监测 超声对脐动脉血流、子宫动脉血流以及胎儿大脑中动脉血流等的监测常能早期预测胎儿宫内缺氧。以多普勒监测胎儿脐动脉血流频谱为例，常用的指标包括脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度（S/D）、脐动脉阻力指数（RI）、脐动脉搏动指数（PI）、脐动脉舒张末期血流消失（AEDV）以及舒张末期血流反向（REDV），其异常与胎儿胎盘血管的病理性异常相关，且与胎儿窘迫、酸中毒和不良围产儿结局明显相关。在妊娠28周后，S/D＞3.0或者RI＞0.6是胎儿不良结局高风险的最佳阈值。对于这类孕妇，应提高监测频率或采用治疗手段。如果发现AEDV，高度提示胎儿状况极其危险。一旦孕周≥34周，需积极终止妊娠。如果出现REDV，其预示着胎儿预后更差，且可以看作是胎儿濒死的征兆，只要孕周≥28周，可考虑尽快终止妊娠抢救胎儿。 近年来，对胎儿静脉导管的临床应用研究发现，其对胎儿体内有氧血的分布起重要作用。测定胎儿静脉导管多普勒血流波形可以反映血流动力学变化，从而提供胎儿宫内的生存状况，为临床诊断及治疗提供参考指标。在预测胎儿不良结局方面，胎儿静脉系统优于动脉系统［10］。
3 产前诊断在预防死胎中的重要地位 有死胎史的孕产妇，下次妊娠再次发生死胎的风险会升高5倍。临床处理发生死胎的孕妇，应建议进行以下检测来预防死胎的再次发生：（1）胎儿病理解剖：约30%的病例可通过病理解剖发现死胎原因，若拒绝病理解剖，还可进行以下检查，包括围产病理学医生进行外观检查、相片采集、X线摄片、超声、磁共振（MRI）、组织细胞采集［11］。（2）胎儿染色体核型分析：约8%的死胎病例存在染色体异常。（3）胎盘检查：约30%的死胎病例中存在胎盘异常，应进行包括病毒或者细菌感染的检查，并与病理医生讨论现有检查项目。（4）产后夫妻双方检查：梅毒、双方染色体核型分析+基因拷贝数变异（CNV）、自身免疫抗体以及其他内外科疾病等。因此，对具有不良孕产史的患者提供必要的产前诊断和咨询有预防死胎发生的作用。
4 高危妊娠的孕期管理 4.1 胎盘早剥 胎盘早剥对母儿的危害极大，母体并发症主要包括DIC、产后出血、低血容量性休克、贫血以及死亡，胎盘早剥的发生率为0.4%～1.0%［12］。约7%的围产儿死亡由胎盘早剥引起。MRI和CT发现胎盘早剥的敏感度为100%，而超声的敏感度约为52%［13］。一项前瞻性研究报道，中央型胎盘早剥与围产儿不良预后紧密相关，有7例剥离面积≥45%的中央型胎盘早剥均导致了死胎［14］。剥离早期的多普勒超声检查发现血块的概率约为25%，未看到胎盘后血肿也不能排除胎盘早剥的可能。部分胎盘早剥的胎心率基线会较基础胎心率上移或基线不清，出现微小变异，或出现可变减速、晚期减速或延长减速，随着病情加重，继而出现胎心率逐渐减慢，变异缺失，最终胎心率消失。 胎盘早剥患者的分娩时机应综合评估产妇和胎儿目前的病情，Ⅱ～Ⅲ级胎盘早剥者应立即终止妊娠，小于妊娠34周且为0～Ⅰ级胎盘早剥者可行期待治疗，期待治疗期间，通过超声检查严密监测胎盘早剥的形态学变化，如妊娠已达26周者应给予皮质类固醇激素促胎肺成熟，如一旦出现阴道流血增多、子宫松弛不佳、血红蛋白进行性下降、凝血功能异常或胎心监护Ⅲ类图形等病情变化，应立即终止妊娠。 4.2 妊娠期高血压疾病 每年有将近16%的死胎是由妊娠期高血压疾病（11%为慢性高血压合并妊娠，5%为子痫前期和子痫）导致的［15-16］。孕期基本监测应注意头痛、眼花、胸闷等症状，常规检查血压并注意胎动、胎心等的监测。另外需视病情发展和诊治需要，酌情增加以下检查项目：眼底检查、血电解质、超声等影像学（检查肝、肾等器官及胸腹水情况）、动脉血气分析、心脏彩超、心功能测定、超声检查胎儿生长发育指标。产检过程中需严格把握妊娠期高血压疾病患者终止妊娠的时机，注意识别子痫前期的高危因素，应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。 4.3 未足月胎膜早破（PPROM） 足月单胎胎膜早破（PROM）的发生率为8%；单胎妊娠PPROM的发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM的发生率为7%～20%。爱尔兰的一项研究，共涉及44 667次分娩，有42例PPROM发生，最终有10例新生儿存活，32例死胎［17］。对于胎膜早破患者，无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等需及时终止妊娠。终止妊娠时机：孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素，孕周＜28周，多不主张继续妊娠，可以根据孕妇本人及家属的意愿选择终止或继续妊娠，但保胎过程长，风险大，若羊水最大深度＜20 mm宜考虑终止妊娠；孕28～34周，无继续妊娠禁忌证，应保胎、延长孕周至34周；孕34～40周，根据孕妇本人意愿和当地医疗条件决定是否期待保胎，但要告知绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎死宫内等并发症发生的风险。 4.4 单绒毛膜双胎妊娠之一胎死宫内 双胎妊娠之一胎死宫内（sIUFD）是双胎妊娠的严重并发症之一，sIUFD可以发生在任何孕周。单绒毛膜双胎（MCT）发生sIUFD的风险较双绒毛膜双胎（DCT）明显增高［18］。有报道称孕早期双胎妊娠的胎儿丢失率为10.4%～29%，孕中晚期sIUFD的发生率为0.5%～6.8%。引起MCT发生sIUFD的原因可归结为两类：一类是由胎儿先天性异常引起，如胎儿染色体异常、结构发育异常；另一类是由胎儿附属物如胎盘脐带异常引起，主要与胎盘脐带血管异常以及胎盘份额分配不均衡有关；其他原因还包括减胎术后sIUFD、母体合并慢性内外科疾病或妊娠期疾病等。MCT在孕早期发生sIUFD对存活胎儿是否发生不良影响目前争议较多，多数观点认为影响不大，孕中晚期发生sIUFD对存活胎儿有实质性不良影响，包括流产、早产以及存活胎儿死亡、神经血管损伤和终末器官损害。 死胎发生因素繁多，正确识别高危因素，加强孕期管理，有效利用检测手段是预防死胎发生的关键。 |
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