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⊙作者：林培政，刘亚敏 ⊙编辑：一墨 叶天士是我国清代名医，其医术精湛，医理渊博，不仅在温病理论上有卓著的贡献，创立了卫气营血辨证，而且在中风的治疗方面也有独到的见解。研究和挖掘叶氏的学术思想，不仅对丰富中医理论，而且对指导中医临床均有积极的意义。笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。 有关中风的病机认识大体可分为二个阶段，唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，而其中刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。三家立论不同，但都偏于内因。其后明代医家又倡“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。至清代，叶天士综合了前人的观点，继承了“内风”的理论，又有自己的见解，创立“阳化内风”说。阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过，无以制约，而引起肝风内动的一种病理现象。临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”，其“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”是主要原因。由于“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”（《临证指南医案·卷一》），故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。如“年高水亏，肝阳升逆无制”；“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”；“有年偏枯，是气血皆虚”；“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”。可见，肝肾阴虚为中风的根本，风阳上亢是其标，阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切，但肝阳之所以能潜藏，肝风之所以能宁谧，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，故一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺虚失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养或肝阳上亢，肝风内动。可见多种原因及他脏的盛衰均可导致肝风，因而临床表现复杂，涉及五脏，往往伴有五脏相关的症状。依据叶氏“肝阳化风，涉及五脏”的理论，临床上对中风患者的辨证，应详辨五脏盛衰，或培土清金以治痰，或平怒清心以降火，或滋水养肝以熄风，或理血调气以通瘀。笔者曾进行国家科委攻关项目“中风高危因素的研究”，研究中248例脑中风患者的资料表明，肝肾亏虚者占51%，肺脾气虚者占34%，心火亢盛者占15%。叶氏对中风病机全面而系统的论述，为其临床用药提供了理论依据。 叶氏认为“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，因而提出“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，故在治疗上拟定滋肾缓肝为治疗大法，并根据肝风标本缓急、虚实之别，确定了不同的治法，采用不同的方药，临床上对养肝、清肝、调肝、潜肝、熄风、滋肾等都有自己独特的经验。如叶氏养肝以酸甘化阴为主，因“以酸能柔阴”，“甘能缓其急”，用药如生地黄、阿胶、白芍等。其曰“肝风阳气，乘阳明之虚上冒，牙肉肿痛，议和阳熄风，生地、阿胶、牡蛎、天冬、茯神、川斛、旱莲草、女贞子”。如阳亢较甚，则用介类以潜肝，“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静所摄之，味取酸收，或佐咸降，勿清营络之热，则升者伏矣”，常用生牡蛎、龟板、石决明等，甚者用龙骨、磁石重镇熄风。若热象明显，则用清肝之品，主要有羚羊角、牡丹皮、连翘等。如叶氏提到“脉数，面赤。肝风尚动，宜和阳熄风。生地、元参、羚羊角、连翘、菖蒲根、鲜银花、麦冬”。如动风明显，则常用天麻、钩藤、菊花等以熄风。而调肝方面叶氏喜用山茱萸、女贞子、当归等，叶氏认为肝风内动，缘于肝肾阴亏，精血虚衰，在治疗上应注意补肝肾以熄风，选药精确，他提出“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭痉厥矣”；“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉”。故肾阴虚者常予生地黄、熟地黄、何首乌、玄参等。如《临证指南医案·中风》中曰“脉虚数，病在左躯，肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛”；“水亏风动，舌强肢麻，中络之象，当通补下焦，复以清上。熟地、淡苁蓉、杞子、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲”。目前的研究表明，柔肝滋肾之品不仅具有强心、利尿、降血糖的作用，而且具有扩张冠状动脉血管及镇静的作用，对中风的防治有着积极的作用，我们所观察的248例中风患者的治疗也表明，肝肾亏虚型中风患者占总数的一半以上。故柔肝滋肾应为中风的首要治法。 对于精血虚极，阴损及阳而表现为阴阳并损，叶氏主张温柔通补。临床上表现为中风后期，出现偏枯、肢麻、言謇、神呆、遗尿等症。《临证指南医案·中风》曰：“左肢麻木，膝盖中牵纵忽如针刺。中年后，精血内虚，虚风自动，乃阴中之阳损”。中风之症，虽以阴虚阳亢为本，然阴虚日久，必然导致阴损及阳，出现阴阳并损。故治疗上仍以滋阴养精为主，配以温补之品，如曰“阴阳并损，无阴则阳无以化，故以温柔濡润之通补”。又因“肾虚忌燥，以辛润温药。”常选用性柔不刚之品，如肉苁蓉、枸杞子、巴戟天等，不用性刚温燥之附子、肉桂等药。如《临证指南医案·中风》中曰“中风以后，肢麻言謇，足不能行，是肝肾精血残惫，虚风动络，下寒，两便艰阻。凡肾虚忌燥，以辛润温药。淡苁蓉、杞子、当归、柏子仁、牛膝、巴戟、川斛、小茴”；又如“液燥下亏，阳夹内风上行，阴不上承，舌络强则言謇，气不注脉则肢痿乏力步趋。凡此皆肝肾脏阴本虚，填补之中，微通其阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳。水制熟地、阿胶、女贞子、淡苁蓉、茯神、旱莲草、川斛，用精羯羊肉胶为丸”，方中补阴的同时配以一味温柔之品肉苁蓉以通其阳，以防阴损及阳，可见叶氏遣方用药的周密。笔者临床观察表明，肝肾阴虚、肺脾两虚等患者一味纯滋腻养阴或补阳气其疗效均不理想。 叶氏认为中风乃肝风内动所致，而五脏的盛衰皆可引起肝风内动，故治疗上除了重视滋肾缓肝外，还应兼顾他脏的调理，如培补中宫、清心养血、清燥甘凉、涤痰通络等各种治法。如叶氏尤注意肝胃的关系，认为“肝为起病之源，胃为传病之所”；“阳明气衰，厥阴风动”；“胃衰肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，汗出寒热”；“肝风鸱张，胃气必虚”；“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”，治疗上拟培养中宫一法，常用黄芪、人参、白术、茯苓等药培补中气，则内风无源产生。对于胃阴虚则以白扁豆、沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛等养其胃阴。《临证指南医案·中风》云：“神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢厥，皆痿象也，缘高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效。若穷治风痰，便是劫烁则谬。黄芪、于术、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、杞子、菊花汁加蜜丸”；“久热风动，津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴。生扁豆、麦冬、北沙参、花粉、甘蔗浆、柿霜、白花百合”。对于中风真气衰竭，阳脱之症，则以扶正固脱，益气救阴为法。叶氏认为“中后不复，交结至四日，寒战汗泄，遂神昏不醒，是阴阳失于交恋，真气欲绝，有暴脱之虑，拟进回阳摄阴法。人参、干姜、淡附子、五味子、猪胆汁”。在中风之心血亏耗及心营内热时，叶氏则以养营熄风为治，其曰“营虚，内风逆，心悸头晕。炒杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛、生牡蛎、冬桑叶”；“脉右虚数，营液内耗，肝风动震，心悸头晕少寐。生地、阿胶、麦冬、白芍”。如心火甚，则常用竹叶心、连翘、菖蒲等以泻心火。至于痰火阻络，叶氏用涤痰通络法，常用祛痰热的药有浙贝母、竹沥、胆南星、知母等；燥痰湿的药有法半夏、橘红、茯苓等，如曰“痰火上蒙，根本下衰，先宜清上痰火。羚羊角、茯苓、橘红、桂枝、半夏、郁金、竹沥、姜汁”。因此，不难看出，叶氏治肝之道，不仅以肝为重心，而且重视五脏与肝之间的关系，充分体现了叶天士治病的整体观和辨证观。 综上所述，叶天士的中风理论是在吸取前人经验的基础上，经多年的临床实践而提出的，其阳化风动涉及五脏的中风机理，以及柔肝滋肾、阴阳互补、调五脏以熄肝风等理论，无疑为中医药治疗中风提供了宝贵的经验。 [本文来源：《新中医》2001年11月第33卷第11期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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