 原文：“师曰，夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者。以其阴弦故也。” ［按］此条昭示胸痹心痛之病机——阳虚阴寒内盛。何以知其阳虚阴盛？以脉阳微阴弦故知之。寸为阳，尺为阴。寸微，知上焦阳气微；尺弦，为下焦阴寒盛，治当温阳。 若胸痹之脉为阳弦阴弱者，亦为阳虚阴盛之脉。阴弱者，即阳虚于下；阳弦者，阴寒逆于上，亦可致胸痹、心痛、短气，治法亦当温阳。凡阳虚阴盛之脉，如脉微细，脉弦无力，脉缓无力，脉拘滞无力等，皆阳虚之脉，皆宜温阳。本书所治之医案，阳虚者居多，因而温阳是治疗冠心病的一个重要法则。阳虚，又可兼血瘀、饮泛、湿浊、痰凝、气结、气虚、血虚、阴虚等诸多兼证，可在温阳的基础上随证变化加减，因而形成了琳琅多采的众多方剂，大大丰富了中医治疗冠心病的手段。 原文：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。” ［按］此条告诫我们，胸痹、心痛、短气，虚者有之，实者亦有之，不可一见气短不足以息，即谓气虚，而妄予补之。何以别虚实？以脉别之，脉沉取有力为实，沉取无力为虚，此乃分辨虚实的紧要之处。实乃邪实，邪阻气机，致短气。何邪所阻，阻于何部，又当细辨。凡六淫七情，气血痰食瘀等，皆可阻遏气机；其病位，可在表在里，在上在下，在脏在腑，皆可阻遏气机而致短气。其中又有兼夹之异，程度轻重之别，亦颇繁杂，若能丝丝入扣，切合病机，亦非朝夕之功，必刻苦学习，善于领悟，谨于实践，不断总结，方能渐臻成熟，舍此别无他途。 短气与气短当有别。气短，是气不足以息，故常太息，其呼吸并无滞碍，虚故也，其脉当虚。短气者，非气不足，自觉胸中窒塞，吸入之气不能下贯丹田，仿佛吸半截状，乃邪阻气机，呼吸不畅，此实也，脉当实。尚有肾不纳气或大气下陷而气浮于上者，此名息高，属虚。呼吸急促而短气者，名喘息，虚者有之，实者亦有之。 原文：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。” ［按］本条是典型的胸痹证，既有肺经的喘息、咳唾、短气之症，又有心经的胸背痛之象。心肺同居上焦，肺主气，心主血，紧密相关；且宗气居胸中，走息道司呼吸，贯心脉助心行血。上焦病变，极易出现心肺同病。胸乃阳位，阳痹则阳不用事；阳不用，则气之上下不相通，前后亦不通，致胸背痛，喘息咳唾短气并见。 脉寸口沉迟，若沉迟有力为寒遏，当温散；若沉迟无力乃阳微，当温阳。本条证以方度之，乃涤痰通阳之剂，知其病机为痰遏阳郁，故此沉迟当有力，为实。关上小紧数者，小紧乃阴脉，为邪遏阳不宣达，数乃阳郁之象。 脉之迟数，俗皆以至数解之，寸口迟当一息三至；关上数，当一息六至，这是不可能的。脉的搏动，乃由心搏所引发，同一心搏，要数皆数，要迟皆迟。若以至数论脉，这是无法解释的。中医讲的是脉象，是脉的形象，而非脉的至数。若脉之来去皆迫急，虽至数不快，亦为数；来去皆徐迟，虽至数稍快，亦为迟。以脉象来解，问题就迎刃而解了。再者，脉学皆有寸关尺分部而数，或寸关尺分部而迟的记载，若以至数论迟数，同一血脉，气血一以贯之，何能寸数而关尺不数？何能尺迟而寸关不迟？所以，以至数论迟数，则难以解释，若以脉象论迟数，则疑窦冰释。 本条以方药脉象来分析，其病机当为痰遏阳郁。瓜蒌甘寒，宽胸涤痰；薤白辛温通阳，且除大肠滞气，《内经》有：“心病宜食薤”之记载。白酒，《千金》用白酨浆，即酢浆。《辞源》：酢，醋本字。《金匮玉函要略辑义》云：“今用米醋极验。”焦树德云：现今有用米醋、黄酒、白酒者，以醋为佳，黄酒次之，白酒无效。半夏苦酒汤，苦酒为醋，知白酒非醋，当为米酒或黄酒。日本有清酒，或为古代传入日本，此白酒或为清酒。 原文：“胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者，括楼薤白半夏汤主之。” ［按］此条胸痹之状较上条为重，是胸痛彻背，且不得卧，卧则胸痛憋闷呼吸困难，乃痰阻胸中气塞甚也。尤在泾云：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”痰浊重，气塞亦重，故更加半夏以蠲痰饮。 冠心病由痰浊阻蔽者颇多，故此方为临床所常用。我常用生半夏10—15g，以增涤痰之力。本书中多例用温胆汤治之，痰浊重者，温胆汤加三子养亲汤，或更加皂角子，白金丸，甚至礞石滚痰丸。其法，皆缘于此。 原文：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抡心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。” ［按］此上焦之病，已延及中焦，涉及胃肝，不仅胸痹，且已成痞及胁下气逆而抡心。同样一组症状，但有虚实不同。实者，气滞气逆重，当急通痞结之气，去邪之实、加枳实、厚朴除气结，桂枝通阳。虚者，乃土虚木乘，升降悖逆而成痞，肝气上逆而抡心。土虚而木乘者，关键在土虚，故以人参汤温补中土，以御肝乘。 症状相同，而虚实有别，何以知之？当以脉决，脉沉取有力者为实，沉取无力者为虚。 原文：“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。” ［按］此亦气痹之证，症状相同，病机有别。以方测证，茯苓杏仁甘草汤，取杏仁宣上，通利三焦以化湿，茯苓淡渗以利湿，甘草培中，当属湿郁于上者。橘枳生姜汤苦辛散结降逆，乃气滞为主者。 症状相同，何以别之？湿阻者，脉当濡且舌苔腻；气滞者，脉当沉弦或滞。本书例案中有以三仁汤、苓桂术甘汤、甘露消毒饮、菖蒲郁金汤等方治之者，有以益气培中治之者，理通于此。 原文：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。” ［按］胸痹缓急者，当指胸痹之状有缓有急，正邪交争，互有往来胜复，阳气暂通则症缓，阳气暂闭则症重，故缓急交作。何邪使然？以方测证，当为阳虚寒湿痹阻，附子温阳，薏米除湿，故知此证为寒湿所致，治当温阳除湿。本书中温阳化湿，温阳化痰、温阳化饮诸案，皆本于此。 方为散，且每服方寸匕，量较小，盖因湿性粘腻茵蕴难以骤解，故小量缓图。 有湿何不选茯苓、白术、苍术等，而取薏米？盖薏米除湿，且可舒筋缓挛急。胸痹而痛者，因经脉绌急而痛，薏米舒挛急缓其痛；而茯苓、白术长于健脾化湿渗湿，无舒筋缓挛急之功，故方选薏米。 原文：“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜只实汤主之。” ［按］诸逆，当指寒痰、水饮、厥气等逆而上行。心中痞，心悬痛，皆因诸逆使然。究竟本条为何气使然？只实行滞气，桂枝生姜通阳散寒降逆，推知此证当为寒饮气逆所致，法当通阳散寒，行气降逆。本书中多例采用此法，盖原于此。 原文：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。” ［按］心背痛彻者，阴寒凝闭重也，俞脏相通，内外相引，则心背彻痛。方取乌附椒姜，共襄除寒凝开闭结之功，佐赤石脂以安心。据余管见，冠心病属寒凝痹结者多，余遵此法而广为应用，疗效确切。仲景用乌头者共五方，皆为寒凝而痛重者设。 |
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