|
第三单元 四诊概要 (一)概述 小儿疾病的诊断方法，与临床其他各科一样，均用望、闻、问、切四种不同的诊査手段进行诊断和辨证。因乳婴儿不会说话，较大儿童虽已会说话，也不能正确叙述自己的病情，所以古称儿科为“哑科”。加上就诊时常啼哭吵闹，影响气息脉象，造成诊断上的困难。所以，历代儿科医家对于小儿诊法，既主张四诊合参，又特别重视望诊。 (二)望诊 1.望诊的主要内容 小儿肌肤柔嫩，反应灵敏。凡外感六淫，内伤乳食，以及脏腑自身功能失调，或气血阴阳的偏盛偏衰，易从面、唇、舌等苗窍各部形诸外，其反映病情的真实性较成人更为明显，不易受到病儿主观因素的影响。通过望诊可以观察病儿的全身和局部情况，从而获得与疾病有关的症状和体征。 望诊内容可分为总体望诊(望神色、望形态)和分部望诊(审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹)两个方面。 2.望神态的要点与临床意义 望神色就是望小儿的精神与气色。通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察，了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作、二目有神、表情活泼、面色红润、呼吸调匀、反应敏捷，均为气血调和，神气充沛的表现，是健康或病情轻浅之象；反之，若精神委顿、二目无神、表情呆滞、面色晦暗、呼吸不匀、反应迟钝，均为体弱有病之表现，或病情较重之象。 面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分。望面色可以了解脏腑气血的盛衰及邪气之所在。常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏，其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。 (1)五色主病：又称五色诊，即按面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。 面呈白色，多为寒证、虚证。若面白浮肿，为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为滑泄吐利，阳气暴脱，可见于脱证；面白少华，唇色淡白，多为血虚。 面呈红色，多为热证。若面红耳赤，咽痛，脉浮，为风热外感；午后颧红潮热，口唇红赤，为阴虚内热，虚火上炎；若两颧艳红如妆，面白肢厥，冷汗淋漓，为虚阳上越，是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红，或小儿面色白里透红，为正常肤色。 面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊。若面色萎黄，形体消瘦，为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，脐周阵痛，夜间磨牙，多为肠寄生虫；面目色黄而鲜明，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄；出生后不久出现的黄疸为胎黄，有生理性与病理性之分。 面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。若面色白中带青，表情愁苦皱眉，多为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之时；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。大凡小儿面呈青色，病情一般较重，应多加观察。 面呈黑色，多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。若面色青黑，手足逆冷，多为阴寒里证；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，多为药物或食物中毒；面色青黑晦暗为肾气衰竭，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体壮无病，是先天肾气充沛的表现。 (2)五部配五脏：根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化，结合所属脏腑来推断病变的部位与性质，就是五部配五脏的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颊部。五部与五脏的关系及主病，最早见于《小儿药证直决·面上证》：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颊为肾”。可供临床参考。 3.审苗窍的要点与临床意义 苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病，能在苗窍上有所反映，审察苗窍可以测知脏腑病情。 (1)察舌：主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。正常小儿舌体柔软，淡红润泽，伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。新生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。食后或服药后对舌苔有一定影响，应予注意。若心火上炎则舌红，甚则生疮；心血瘀阻，则舌质紫黯或有瘀斑；心阳不足，则舌质淡白胖嫩；心阴不足，则舌质红绛瘦瘪。 舌体：舌体胖嫩，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停舌体肿大，色泽青紫，可见于气血瘀滯；舌体强硬，多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热甚津伤，经脉失养而挛缩；舌体肿大，板硬麻木，转动不灵，甚则肿塞满口，称为木舌，由心脾积热，火热循经上行所致；舌下红肿突起，形如小舌，称为重舌，属心脾火炽，上冲舌本所致；舌体不能伸出唇外，转动伸缩不灵，语音不清，称为连舌，因舌系带过短所致；舌伸出唇外，来回掉动，称为弄舌，多为大病之后，心气不足，或属惊风先兆；舌吐唇外，缓缓收回，称吐舌，常为心经有热所致；吐舌不收，心气将绝时时用舌舔口唇，以致口唇四周色红，或有脱屑、作痒，称舔舌，多因脾经伏热所致。 舌质：正常舌质淡红。若舌质淡白，为气血虚亏；舌质绛红，舌有红刺，为温热病邪入营入血；舌质红少苔，甚则无苔而干，为阴虚火旺；舌质紫黯或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如草莓者，常见于猩红热。 舌苔：苔白为寒，苔黄为热。苔白腻为寒湿内滞，或有寒痰食积；苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停热性病见剥苔，多为阴伤津亏所致；舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈，多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱，伴便秘腹胀者，为宿食内积，中焦气机阻滞。当出现异常苔色时，要询问是否吃过某种食物或药品，注意是否系染苔。如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；喝牛奶、豆浆；可使苔色染白吃橘子、蛋黄可使苔色染黄；吃有色糖果可染成糖果色等，均不可误认为是病苔。 (2)察目：黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，眼睑开阖自如，是肝肾气血充沛之象。若眼睑浮肿，多为水肿之象。眼睑开阖无力，是元气虚惫；寐时眼睑张开而不闭，是脾虚气弱之露睛；上眼睑下垂不能提起，是气血两虚之睑废。两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；两目直视，瞪目不活，是肝风内动。白睛黄染，多为黄疸。目赤肿痛，是风热上攻。目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤。瞳孔缩小或不等或散大，对光无反应，病情危殆。 (3)察鼻：主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒感冒；鼻流黄浊涕，为风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经部热；鼻孔干燥，为肺经燥热伤阴；鼻衄鲜红，为肺热迫血妄行；鼻翼扇动，伴气急喘促，为肺气郁闭。 (4)察口：主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白，为气血不足；唇色淡青，为风寒束表；唇色红赤，为热；厉色红紫，为瘀热互结；屏色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；面颊潮红，惟口唇周围苍白，是猩红热征象。 口腔黏膜色淡白为虚为寒，色红为实为热。口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮(流行性腮腺炎)，有脓水流出者为发颐(化脓性腮腺炎)。 齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿萌出延迟，为肾气不足；齿衄龈痛，为胃火上炎；牙龈红肿，为胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点，称为马牙。 咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红，恶寒，发热，是外感之象；咽红，乳蛾肿痛，为外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾溢脓，是热壅肉腐；乳蛾大而不红，是为肥大，多为瘀热未尽，或气虚不敛。咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。 (5)察耳：小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛，是痄腮(流行性腮腺炎)之表现。 (6)察二阴：男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现。若阴囊松弛，多为体虚或发热；阴囊中睾丸肿大透亮不红，为水疝；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐疝；阴囊水肿，常见于阳虚阴水。女孩前阴部潮红灼热，常见于湿热下注，亦须注意是否有蛲虫病。 小儿肛门潮湿红痛，多属尿布皮炎。肛门脱出为中气下陷之脱肛；肛门裂开出血，多因大便秘结，热迫大肠，肛门撑裂所致。 4.斑、疹的辨别与临床意义 一般说来，皮肤之发斑，形态大小不一，不高出皮面，压之不褪色；皮肤之出疹，高出皮面，抚之碍手，压之褪色。斑与疹在儿科多见于外感时行疾病，如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等，也见于杂病，如紫癜等。 斑色红艳，抚之不碍手，压之不褪色，多为热毒炽盛，病在营血；斑色紫暗，面色苍白，肢冷脉细，为气不摄血，血溢脉外。 疹细小状如麻粒，潮热3～4天出疹，口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑者，为麻疹；皮疹细小，呈浅红色，身热不甚，常见于风疹；肤红如锦，稠布疹点，身热，舌绛如草莓，常见于猩红热；丘疹、疱疹、结痂并见、疱疹内有水液色清，见于水痘。斑丘疹大小不一，如云出没，痛痒难忍，常见于荨麻疹。 5.大便的望诊诊断及临床意义 新生儿出生后3～4天内，大便呈黏稠糊状，褐色，无臭气，日行2-3次，是为胎粪。单纯母乳喂养之婴儿大便呈卵黄色，稠而不成形、稍有酸臭气，日行3次左右。牛乳、羊乳为主喂养者，大便色淡黄，质枝干硬，有臭气，日行1-2次，当小儿饮食过渡到与成人接近时，大便亦与成人相似。 大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块、为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为肠腑湿热；下利清谷、洞泄不止、为脾肾阳虚；大便赤白黏冻，为湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。 6.指纹诊察的方法及临床意义 小儿指纹是指食指侥侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩，络脉易于显露，故儿科对于3岁以下小儿常以察指纹作为望诊内容之一。 指纹分三关，自虎口向指端、第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。看指纹时要将小儿抱于光亮处，医生用左手食指、拇指固定患儿食指，用右手拇指在小儿食指桡侧命关向风关轻轻化几次，使指纹显露。 正常小儿的指纹大多淡紫隐隐而不显于风关以上。若发生疾病，尤其是危重病证，指纹的浮沉、色泽、部位等可随之发生变化。因而，察指纹对疾病的诊断辨证有一定的参考价值。 指纹的辨证纲要，可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，二关测轻重”。 “浮”指指纹浮现，显露于外，主病邪在表；“沉”指指纹沉伏、深而不显，主病邪在里。纹色鲜红浮露，多为外感风寒；纹色紫红，多为邪热郁滞纹色淡红，多为内有虚寒；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；纹达气关，示病邪入里，病情较重；纹进命关，示病邪深入，病情加重纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。 察指纹时，应结合患儿无病时的指纹状况，以及患病后的证候表现，全面分析。当指纹与病证不符时，当“舍纹从证”。病情轻者指纹的变化一般不著，故也可“舍纹从证”，或“舍纹从脉”，不必拘泥。 (三)闻诊 1.啼哭声 啼哭是婴儿的语言，是新生儿的一种本能。新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。若喂养不当，护理不善，也会引起啼哭。此类啼哭主要表现为啼哭声调一致，哭声洪亮而长，有泪，哺乳、饮水或更换潮湿尿布、衣着后，抱起亲昵走动，顺其心意后，啼哭即停。若因饥饿引起的啼哭多绵长无力，口作吮乳之状。腹痛引起的啼哭声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；肠套叠引起的啼哭声音尖锐阵作，伴呕吐及果酱样或血样大便夜卧啼哭，睡眠不安，白天如常者为夜啼。一般说来，小儿啼哭以洪亮为实证，哭声微细而弱为虚证；哭声清亮和顺为正常或病轻，哭声尖锐或细弱无力为病重。 2.咳嗽声 咳嗽是肺系疾病的主症之一，从咳嗽声和痰鸣声可辨别其表里寒热。如干咳无痰或痰少黏稠，多为燥邪犯肺，或肺阴受损咳声清高，鼻塞声重，多为外感咳嗽频频，痰稠难咯，喉中痰鸣，多为肺蕴痰热，或肺气闭塞。咳声嘶哑如犬吠状者，常见于白喉、急喉风。连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿咳(百日咳)。 3.大小便的闻诊 大便酸腐，多因伤食；臭味不著，完谷不化，多为脾肾虚寒。小便气味臊臭，多因湿热下注；小便清长如水，多属脾肾阳虚。 (四)问诊 1.个人史 包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。 (1)胎产史：要问清胎次、产次，是否足月，顺产或难产，有否流产，以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康状况等。 (2)喂养史：包括喂养方式和辅助食品添加情况，是否已经断奶和断奶的情况。对年长儿还应询问饮食习惯，现在的食物种类和食欲等。 (3)生长发育史：包括体格生长和智能发育，如坐、立、行、语、齿等出现的时间；囟门闭合的时间；体重、身长增长情况；对已入学小儿还应了解学习成绩，推测智力情况。 (4)预防接种史：包括卡介苗，麻疹减毒活疫苗，脊髓灰质炎减毒活疫苗，白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂，乙型脑炎疫苗，流行性脑膜炎菌苗，甲型肝炎减毒活疫苗，乙型肝炎血清疫苗，伤寒副伤寒甲乙三联死菌苗等的预防接种情况，并记录接种年龄和反应等。 2.问病情的要点 包括询问疾病的症状及持续时间、病程中的病情变化、发病的原因等。着重询问寒热、出汗、头身、二便、饮食、睡眠情况。 3.大便的问诊 若大便溏薄不化，或先干后溏，次数较多，或食后欲便者，多为脾虚运化失职；若便泻日久，形瘦脱肛者，多为中气下陷；若便时哭闹不安，多为腹痛。 4.饮食的问诊 不思饮食，或所食不多，兼见面白神疲，为脾胃虚弱；若腹部胀满，纳呆恶食，或兼呕恶，为乳食积滞；能食而消瘦，或嗜食异物，多为疳证、虫证。热病时渴饮，为津伤渴而不欲饮，或饮而不多，多为湿热内蕴。 (五)切诊 1.儿科脉诊的方法 小儿脉诊与成人有所不同，因小儿寸口部位较短，对较小儿童采用一指定三关的方法，即医者用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部，再根据指力轻、中、重的不同，取浮、中、沉，来体会小儿脉象的变化。较大儿童可采用成人三指定寸关尺三部的切脉方法，视患儿寸关尺脉位的长短以调节三指的距离。医者先调息呼吸，然后集中思想切脉。切脉时间应在1分钟以上，最好在小孩安静或入睡时进行。 2.儿科基本脉象 小儿脉象较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快。注意恐惧、活动、啼哭等可影响脉象。一般认为，以成人一息六七至为常度，五至以下为迟，七至以上为数。小儿脉象，主要分浮、沉、迟、数、有力、无力等六种。同时，应注意结、代、细、弦、滑、不整脉等病脉。 浮为病在表，沉为病在里；迟为寒，数为热；有力为实，无力为虚。结脉为心气伤；代脉为脏气损；细脉为阴虚；弦脉为肝旺，或为痛为惊；滑脉为痰食中阻。脉律不整，时缓时数，为心之气血失和。 3.囟门按诊的临床意义 按察小儿头囟的大小、凹凸、闭合的情况，头颅的坚硬程度等。囟门隆凸，按之紧张，为囟填，多为风火痰热上攻，肝火上亢，热盛生风；囟门凹陷，为囟陷，常因阴津大伤，若兼头颅骨软者为气阴虚弱，精亏骨弱；颅骨按之不坚而有弹性感，多为维生素D缺乏性佝偻病。颅骨开解，头缝増宽，头大颈缩，囟门宽大者，为解颅，多属先天肾气不足，或后天髓热壅遏所致。
|
|
|
