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第二十九单元 流行性乙型脑炎 (一)概述 1.概念 流行性乙型脑炎(简称乙脑、乙型脑炎)是感受流行性乙型脑炎时邪(流行性乙型脑炎病毒)引起，以高热、昏迷、抽搐为主要特征的一种小儿急性传染性疾病。属于中医学暑温范畴。 2.好发季节、病情及预后 本病有明显的季节性，多发生在7～9月的盛夏时节。10岁以下小儿容易发生，以2～6岁儿童发病率高。本病发病急骤，传变迅速，在病程中容易出现内闭外脱、呼吸障碍危象，急需抢救。重症病例常留下后遗症。近20年来，由于大规模推行流行性乙型脑炎疫苗接种，本病的发病率明显下降，现已少见本病的大规模流行，临床多见散发病例，发病后亦以轻症较为多见。 (二)病因病机 1.急性期病机 小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，容易感受暑温时邪而发病。其发病之后，急性期疾病变化不外卫、气、营、血的传变规律。暑温时邪由皮毛而入，病在卫分，首先犯肺，表热蒸盛，肌表不宣，见发热恶寒，头痛颈强。邪正相争，正不压邪，暑邪由表入里，传入气分，肺热燔炽、胃气上逆、肝火上炎，症见壮热，无汗或少汗，头痛剧烈，呕吐频繁，嗜睡或烦躁不宁，四肢抽搐；邪势盛则暑邪进一步侵入营分，心肝俱病，暮热早凉，神识昏迷，四肢抽掣、厥逆；邪毒深入血分，营血热炽，伤津劫液，耗血动血，昏不知人，舌质绛干，吐衄出血，甚至出现呼吸不整，内闭外脱。 2.恢复期、后遗症期病机 本病后期，由于长期高热、抽风、昏迷，导致伤气耗阴，正气耗伤，余邪留恋，热、痰、风不尽，诸证丛生。病久则气血营卫失调，筋脉失养，或余邪未清，风痰留阻络道，而产生不规则的发热、肢体震颤、神识不慧、痴呆、失语、吞咽困难、四肢强直性瘫痪等症状。若日久不愈，脏腑、经络难以恢复功能，延至终身病残的后遗症。 (三)辨证论治 本病急性期按照温病卫、气、营、血规律发展变化，但传变迅速，卫、气、营、血的界限常不分明，多表现为卫气同病、气营同病、营血同病，热、痰、风三证俱全，出现发热、神昏、抽搐。 1.急性期 (1)邪犯卫气证 主症：突然发热，微恶风寒，或但热不寒，头痛不舒，颈项强硬，无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心呕吐，或见抽搐，神烦不安或嗜睡，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数。 治法：辛凉解表，清暑化湿。 方药：偏卫分证用新加香薷饮加减，香薷为解表透暑要药，配以连翘、银花清热解毒，厚朴、鲜扁豆花化湿解暑；偏气分证用白虎汤加减，石膏清阳明之热为主药，知母协石膏清热而滋燥。 (2)邪炽气营证 主症：壮热不退，头痛剧烈，呕吐频繁，口渴引饮，颈项强直，烦躁不安，或神昏谵语，四肢抽搐，喉间痰鸣，呼吸不利，大便干结，小便短赤，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数有力。 治法：清气凉营，泻火涤痰。 方药：清瘟败毒饮加减。常用生石膏、知母大清气分之热，水牛角、生地黄、芍药、丹皮清解营分之毒，黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。 (3)邪入营血证 主症：热势起伏不退，朝轻暮重，神识昏迷，两目上视，口噤项强，反复抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，二便失禁，或见吐衄、皮肤斑疹，舌质紫绛少津，舌苔薄，脉沉细数。 治法：凉血清心，增液潜阳。 方药：犀角地黄汤合增液汤加减。常用水牛角、鲜生地清解血分热毒，丹皮、，赤芍清热凉血、活血散瘀，玄参、麦冬合生地黄增液养阴。 2.恢复期 病至后期，若由于邪热深重，热病之后气阴耗伤，余邪不清，往往会出现一些恢复期症状，特别是一些病重患儿，多留有阴虚邪恋痰蒙清窍、内风扰动的证候，必须继续积极治疗。 (1)余热未尽证 主症：低热或不规则发热，面赤颧红，心烦不宁，口干喜饮，小便短少，偶有惊惕，舌红，苔光净，脉细数。或汗出不温，面色㿠白，精神萎靡，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脉细而数。 治法：养阴清热，调和营卫。 方药：青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。 青蒿鳖甲汤适用于阴虚发热证，常用青蒿、地骨皮清虚热、祛余邪，鳖甲养阴潜阳，生地黄、知母清热养阴。 黄芪桂枝五物汤适用于营卫不和以有汗为主症的发热，常用黄芪补益肺脾之气，桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣调和营卫。 (2)痰蒙清窍证 主症：意识不清，或痴呆，失语，失聪，吞咽困难，喉间痰鸣，或狂躁不宁，嚎叫哭闹，舌苔黄或无苔，舌质红绛。 治法：豁痰开窍。 方药：涤痰汤或龙胆泻肝汤加减。 涤痰汤适用于痰浊内蒙证，常用胆南星、半夏、天竺黄、菖蒲化痰开窍，陈皮、郁金、枳壳、瓜葛皮理气化痰。 龙胆泻肝汤适用于痰火内扰证，常用龙胆草、栀子清泻心肝之痰火，生地黄、当归清热养阴，黄芩清热燥湿化痰，泽泻、车前子利尿清心、渗湿化痰。 (3)内风扰动证 主症：肢体震颤，不自主动作，或强直性瘫痪，或癫痫样发作，舌红，苔薄白，脉细弦。 治法：搜风通络，养阴息风。 方药：止痉散或大定风珠加减。 止痉散适用于络中之风证，常用全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地龙、僵蚕等披风通络，生地黄、当归、红花养血润燥，并制虫类药温燥辛窜、易耗伤气血之弊。 大定风珠适用于真阴不足，水不涵木，阴虚风动证，常用龟板、鳖甲、牡蛎潜阳息风，生地黄、玄参、麦冬、白芍、鸡子黄育阴养肝。 (四)预防与护理 1.预防 (1)搞好环境卫生，做好防蚊灭蚊工作，切断传播途径。 (2)控制传染源，做好疫情报告工作。对病人应早期发现，及时治疗，早期隔离(一般需隔离至体温正常)。 (3)及时进行乙型脑炎灭活疫苗的预防接种。 2.护理 (1)患儿居室应保持凉爽通风，室温宜保持在30℃以下，病室保持安静。 (2)密切观察患儿的体温、呼吸、脉搏、血压、面色及瞳孔大小、神识变化等，及时发现危重症，以便抢救。 (3)注意患儿五官和皮肤的清洁，可用生理盐水或1：5000呋喃西林液清洁眼、鼻、口腔等。 (4)昏迷患儿需经常翻身，拍背，更换体位，防止呼吸道梗阻及褥疮发生。 (5)急性期宜流质饮食，供给充分水分，必要时进行鼻饲。恢复期应注意逐渐增加营养。 (6)恢复期要早期进行被动性功能锻炼，使患儿肢体运动功能尽早恢复。
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