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常见症状 第一节 发热（fever） [ 概念 ***] 正常人在体温调节中枢的有效调控下，机体产热和散热过程保持动态平衡，体温保持在相对稳定的范围内。当机体受到致热原作用或体温调节中枢功能出现障碍时，机体产热大于散热，导致体温升高超过正常范围时，称为发热。 [ 特点 ] 正常人体温为36～37℃，一天波动不超过1℃ [ 病因 ] 临床上可分为感染性发热与非感染性发热两大类。 (1)感染性发热 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可引起发热，通常称为感染性发热。 (2)非感染性发热 凡是病原体以外的各种原因引起的发热均属于非感染性发热。 常见的病因有：
[ 临床表现*** ] (1)发热的分度按发热的高低可分为 低热37．3～38℃； 中等度热：38．1～39℃； 高热：39．1～41℃； 超高热：41℃以上。 (2)常见的热型
[ 伴随症状 ] 寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛，皮疹，昏迷 第六节 胸痛（chest pain） [ 概念 ] 胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。 [ 病因 ] 胸壁疾病 心脏与大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔疾病 其他 颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌及肝脓肿等。 [ 临床表现 ] （1）好发年龄 青壮年突发胸痛，常见于自发气胸、胸膜炎、1肺炎、急性心包炎及心肌炎；中年以上突发胸痛，应注意心绞痛、心肌梗死、肺梗死。 （2）部位 包括疼痛部位及放射部位 （3）性质 剧痛，轻痛，隐痛 （4）持续时间 阵发性，持续性 （5）影响因素 发生的诱因、加重与缓解的因素 [ 伴随症状 ] 胸痛伴吞咽困难及疼痛者提示食管病变，如反流性食管炎、食管癌。 胸痛伴呼吸困难 痛伴慢性咳嗽、咯血者肺结核、肺癌。 面色苍白、大汗、血压下降或休克表现者提示心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂及大面积肺栓塞。 第八节 呼吸困难（dyspnea***） 【概念】 呼吸困难是指患者有空气不足、呼吸费力的症状，同时出现呼吸活动用力的表现，严重者有鼻翼扇动、张口耸肩呼吸、口唇发绀等体征，同时伴有呼吸频率、深度的变化和节律的异常。 【病因】 呼吸系统疾病（气道阻塞、肺部疾病、胸壁/胸廓/胸膜腔疾病，神经肌肉疾病、隔运动障碍） 循环系统疾病 中毒 神经精神疾病 血液病 【发生机制】*** 一、肺源性呼吸困难 是由于肺通气和(或)换气功能障碍，肺泡氧分压下降引起低氧血症和(或)二氧化碳滞留刺激呼吸中枢所致。床表现可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。 吸气性呼吸困难（***） 表现为吸气显著困难，重症患者出现“三凹征”，即由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，同时可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 呼气性呼吸困难： 主要表现为呼气费力，呼气时间延长或缓慢，可伴哮鸣音。见于肺泡和(或)小支气管病变，如支气管哮喘、哮喘性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。 混合性呼吸困难（***）： 表现为吸气与呼气均感到费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。原因是病变广泛、呼吸面积减少，影响通气功能，常见于重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等。 二、心源性呼吸困难 即心血管系统疾病引起的呼吸困难，可由左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。 ①病因 各种原因引起的心力衰竭特别是左心衰竭，如高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性一心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎及先天性心脏病等。心包压塞。原发性肺动脉高压。肺栓塞。 ②机制 心源性呼吸困难是由于肺淤血、问质性肺水肿及血管壁增厚导致肺换气功能障碍，引起低氧血症及二氧化碳滞留，刺激呼吸中枢产生呼吸困难。 ③临床表现 呼吸困难左心功能不全 主要是肺淤血和肺泡弹性降低所致。表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，即活动时呼吸困难出现和加重，体息时减轻或缓解；仰卧时加重，坐位减轻；夜间发作，轻者胸闷、气促，数分钟消失；重者表现为急性肺水肿，可见气喘、面色发绀、出汗、咳粉红色泡沫样痰、两肺哮鸣音和湿哕音。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。右心功能不全：主要是体循环淤血使呼吸运动受限，患者常取半卧位以缓解呼吸困难。临床上主要见于慢性肺源性心脏病，其呼吸困难与肺部疾病有关。 三、中毒性呼吸困难 ①病因 各种原因的酸中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒；化学物质中毒：如一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒；药物抑制呼吸中枢：如吗啡、巴比妥中毒。 ②机制 酸中毒是通过间接刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，作用于呼吸中枢；一氧化碳与血红蛋白形成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐使血红蛋白变成高铁血红蛋白，影响氧气的运输；氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶活性致使细胞呼吸抑制，导致组织缺氧，引起呼吸困难；吗啡、巴比妥类直接抑制呼吸中枢，使呼吸减弱导致低氧(可伴二氧化碳滞留)。 床表现因血中酸性代谢产物对呼吸中枢的刺激，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒深大呼吸(kussmaul呼吸)；吗啡、巴比妥类药物中毒，表现为呼吸延缓、变浅，伴有呼吸节律异常如潮式呼吸或间停呼吸 四、神经精神性呼吸困难 主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐
五、血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少，血氧含量减低所致。表现为呼吸浅而心率快。 【伴随症状】 发作性呼吸困难伴哮鸣音 呼吸困难伴发热 呼吸困难伴一侧胸痛 呼吸困难伴咳嗽、咯痰 呼吸困难伴意识障碍 【问诊要点】 呼吸困难发生的诱因 呼吸困难发生的快与慢 呼吸困难与体位、活动的关系 伴随症状 第九节 心悸（palpitation） 【概念】 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。心率可快可慢，也可有心率失常 【病因】 心脏搏动增强，可为生理性或病理性， 病理性见于：
【发病机制】 心脏活动过度为基础，长于心率及心搏出量改变有关 【伴随症状】 伴心前区痛 伴发热 伴晕厥和抽搐 伴贫血 伴呼吸困难 伴消瘦和出汗 第十一节 呕血(hematemesis) 【概念】 呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。 【病因】 (一)消化系统疾病 1．食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌等 2．胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌等 3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压、胃病出血 (二)上消化道邻近器官或组织的疾病 如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指 肠导致呕血。 (三)全身性疾病 1．血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等 2．感染性疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。 3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。 4．其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。 消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。 【临床表现】 1．呕血与黑便（***） 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色；呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。 2．失血性周围循环衰竭 3．血液学改变 4．其他 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。 【伴随症状】 1．上腹痛 2．肝脾肿大 3．黄疸 4．皮肤黏膜出血 5．头晕、黑朦、口渴、冷汗 6.其他 【问诊要点】 1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2．呕血的诱因 3．呕血的颜色 4．呕血量 【鉴别】（***）
咯血与呕血的鉴别
第十三节 腹痛（abdominal pain） 【病因】 腹痛病因复杂，根据其发病表现，分为急性腹痛及慢性腹痛。 ①急性腹痛 又称为急腹症，常见病因：
②慢性腹痛 腹腔脏器慢性炎症 胃、十二指肠溃疡。 消化道运动障碍 腹腔脏器扭转或梗阻 脏器包膜牵张 中毒或代谢障碍 肿瘤压迫及浸润 【临床表现】（***） （1）.腹痛部位 胃、十二指肠溃疡病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部； 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部； 急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点上； 小肠疾病疼痛多在脐周或脐部； 结肠疾病多在左下腹部疼痛； 膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部； 弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。 （2）腹痛性质 突然发生的中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔； 持续中上腹部剧痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎； 阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石； 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现； 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。 （3）诱发因素 a.腹痛部位 上腹部或剑突下的疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆或胰腺疾病； 右下腹部疼痛常为回盲部病变，如慢性阑尾炎、克罗恩(Crohn)病； 下腹部疼痛常由结肠病及盆腔疾病所致； 广泛性腹痛可能为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移； 不定位的腹部慢性疼痛，可见于血卟啉病、腹型癫痫、结缔组织病等。 b.腹痛性质 隐痛或钝痛提示内脏痛，绞痛提示肠痉挛 消化性溃疡的上腹疼痛，为刺痛或烧灼痛，合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解； 慢性肝炎与充血性肝大多为胀痛； 小肠及结肠病变，常为痉挛性、间歇性疼痛； 结肠病变常在排便后减轻； 直肠病变如直肠癌、细菌性痢疾等常伴里急后重感； 血卟啉病发作时腹部剧烈绞痛的性质与体征不相称。 （3）腹痛发作的时间 餐后疼痛多见于慢性胃炎及胰、胆疾病； 溃疡病发作有周期性与规律性的特点； 子宫内膜异位症的腹痛与月经周期相关。 （4）腹痛与体位的关系 左侧卧位可使胃黏膜脱垂患者的疼痛减轻 反流性食管炎患者在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显，而直立位时可减轻
三种绞痛的鉴别（***）
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