遇上急性胸痛，注意识别高危患者！

医生应从急性胸痛患者中筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。

整理 | 小池

来源 | 医学界心血管频道

急性胸痛是急诊内科最常见的病症。据统计，因急性胸痛前来就诊的患者约占急诊内科病人的5％~20％，在三级医院中，这一比例可高达20％~30％。引起胸痛的病因繁多，误诊现象也较为严重。

10月12号，在第二十八届长城国际心脏病学会议“胸痛中心长城论坛（二）”上，来自北京同仁医院急诊科的曹秋梅教授来自带来了《非心血管性胸痛：如何识别高危患者？》的精彩报告，小编整理重要内容如下，分享给大家。

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胸痛常见病因分类

急性胸痛病因分类，其中标红病因为致命性疾病

国外一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性熊南刚。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶心心脏事件。有统计数据显示，在美国拟诊为急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）所致胸痛住院的病人每年约400万例，其中200万例最后确诊为非心源性胸痛。

在临床中，突发急性胸痛容易让人想到ACS，但实际上，仅有15％~25％的急性胸痛是由ACS引起的。在我国，急性胸痛的病因中，非心源性胸痛比例约占63.5％~70％。对急性胸痛的诊断，首先应想到ACS的可能，但也应积极寻找引起症状的其他病因，不可将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。

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急性胸痛诊断思路

胸痛性质复杂多样，不能简单分类。医生需对患者进行系统评估，以合理鉴别各种病因。应早期识别以急性胸痛为主要表现的常见致命性疾病，并警惕不典型的急性胸痛。对于不能确诊的急性胸痛病人应留院观察6小时以上，动态观察，避免出现离院后猝死。病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键。80％~90％胸痛病例，通过问病史，查体和心电图可提供鉴别诊断所需的信息。

对于急性胸痛患者，医生问诊要点如下：

问诊要点

疼痛的部位、范围和放射区

疼痛的性质、程度

疼痛诱发的因素

疼痛的时限

疼痛缓解或加剧的因素

疼痛的伴随症状

既往病史、类似发作史

几种常见病因引发的胸痛性质归纳如下：

胸痛性质

• 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛

• 肌痛则常呈酸痛

• 骨痛呈酸痛或锥痛

• 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感

• 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感

• 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛

• 原发性肺癌、纵膈肿瘤可有胸部闷痛

胸痛常见伴随症状可提示病因总结如下：

伴随症状

• 伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致
  

• 伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致

• 伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌

• 伴高血压和（或）冠心病史：心绞痛、心肌梗死

• 伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

• 伴有特定体位缓解：心包炎——坐位及前倾位；食管裂孔——立位

• 伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿等
  

• 伴血流动力学异常（低血压/及静脉怒张）：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）

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非心血管性胸痛诊断

诊断非心血管性胸痛，首先应除外心血管性胸痛如冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、二尖瓣脱垂等。主要检查手段为ECG、运动平板实验、UCG、心肌同位素显像、冠脉造影等。为鉴别诊断非心血管性胸痛，可行的检查有：

• 全面肌肉骨骼检查：激发试验-疼痛、肌纤维炎-ESR增快

• 电子内镜、食管功能检测

• 腹部超声除外脏器病变

• 精神科检查

几种常见的非心血管性胸痛有：

食道疾病源性胸痛

• 胸骨后压榨性疼痛和烧灼样痛；

• 可向颈部、下颌及后背部放射，部分病人可与体位变动有关；

• 多发生在夜间，因为食道返流多发生在夜间；

• 硝酸酯类药物和该拮抗剂都能缓解；

• 可有烧心，吞咽困难、进食疼痛、哽噎感、进食刺激性食物可诱发。

常见原因有：

• 胃食管返流

• 胃食管动力障碍：贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍

由于食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时，可引起心绞痛样症状。

在食道疾病源性胸痛中，自发性食道破裂为致命性疾病，多发生在腹内压骤然升高的情况下，剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重，常伴纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸。其病情危重，如不及时治疗，可迅速进展为多器官功能衰竭。X线胸片检查，90％均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液，可行胸腔穿刺，一旦确诊应立即手术。

骨骼-肌肉源性的胸痛

• 疼痛隐匿

• 近期有异常的躯体/肢体的活动

• 可以局限或弥漫

• 与位置有关

• 持续较长时间

• 与劳力无关

精神障碍所致胸痛

• 有作者认为不明原因胸痛患者经精神方面评估约有30％~50％为精神障碍所致，为恐慌性胸痛，1/3有抑郁症。

• 大多数结果阴性的患者在导管检查后症状自行消失或减轻。

• 有心脏学权威曾说“胸痛最常见的病因不是心血管疾病，而与焦虑有关”。

其诊断应首先排除心血管源性、食管源性等器质性疾病，从症状与量表等方面评估病人的精神状态。