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吴启富教授为中国中西医结合风湿病专业学会主任委员，从事中医、西医临床40余载，积累了丰富的经验，尤其在强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、难治性类风湿关节炎等病的治疗上有独到的见解。本文就吴启富教授中西医结合治疗AS的经验作简要介绍。 1 对疾病本质的认识 1.1 对该病中医病因病机的认识 AS属于中医肾痹、骨痹的范畴，历代医家对其病因病机均作了详细的阐述，对其本质的认识也基本一致。病因以肾虚督空为主，风、寒、湿外邪为其诱发因素。正虚邪恋，久病不愈，则虚虚实实，致肝肾气血进一步耗伤，邪气更易入侵，加重疾病，形成恶性循环。真气耗损，血脉鼓动无力，加之内外寒邪作用，易导致瘀血；饮食、情志所伤、过劳，致痰热内生。内外风、寒、湿、热、瘀、痰兼具，使疾病更加复杂化。吴启富教授认为，初期以内虚为主，邪实为辅，因而起病隐匿；而随着疾病的发展，内外合邪，则转变为以邪实为主，内虚为辅。邪气不去，则病势缠绵难解。 1.2 对该病西医病因病理认识 AS为血清阴性、慢性、进行性脊柱关节病。病变几乎累及骶髂关节、脊柱各个小关节，并常出现椎间盘纤维环及相关韧带的钙化，晚期则可发生骨性强直。AS的发病率为0.10%～0.20%[1]，男女比例约为101。AS的病因还不清楚，目前认为是一种在遗传易感性基础上由环境诱发的疾病。这和中医病机论有相通之处。HLA-B27是目前研究得最多的AS相关基因，早在20世纪70年代，Sch lo sstein等[2]就发现了该基因和AS的高度相关性。研究证实，AS的HLA-B27阳性率达到90%以上。已有报道TNF-α基因启动子T突变点基因[3]、IL-1α、IL-1β、IL-23R、ERAP1 （endoplasmic reticulum aminopeptidase 1）[4-6]可能是AS新的易感基因。此外，肠道、泌尿生殖系统感染、结核感染及局部感染可能和AS也有一定的关系。环境因素对AS的发病也有很大影响。研究表明，长期处于潮湿、阴冷的环境容易发病[7]。另外，外伤、长期保持固定姿势、内分泌失调、代谢障碍以及变态反应等也和AS的发病存在一定的关联。吴启富教授既承继中医的传统疗法，又及时了解国内外治疗该病的最新理论，在临床治疗上获得了较好的疗效。 2 AS 综合治疗 2.1 经方应用举隅 2.1.1 桂枝汤 出自《伤寒论》。组成：桂枝9 g、芍药9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣4枚。水煎，分2次温服，服后片刻，饮1小碗开水，使其微微汗出。 原方用于外感风寒表虚证。临床上多用于素体虚弱，腠理疏松，风、寒、湿、邪乘虚而入，留驻于经络、肌肉、关节而成痹者。其功效在于温经通络、散寒除湿。临床上，吴启富教授多和羌活、秦艽、川芎、海风藤、桑枝、乳香、干姜等随证加减治疗寒湿痹证。寒邪偏重者，加细辛、川乌；湿邪明显、有关节肿胀者，加茯苓、泽泻、薏苡仁；血瘀明显者，加桃仁、红花、丹参。 【验案】 患者，男，32岁，因腰骶部疼痛3年就诊。主诉：3年前无明显诱因出现腰骶部冷痛，夜晚加重，晨起翻身困难，双足行走时刺痛；平素易感冒，恶冷；手足酸胀冷痛，全身无力；舌质黯，苔白微腻，脉沉涩。经查血沉、C-反应蛋白均高于正常。 吴启富教授认为此当属寒湿痹阻、气血瘀滞。风寒湿邪内侵，气血不通，不通则痛，故腰骶、手足冷痛；双足刺痛、舌质黯、脉沉涩为内有瘀血的表现；苔白微腻为有寒湿。予以桂枝汤加减：桂枝30 g、酒白芍30 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤30 g、丹参30 g、羌活15 g、独活15 g、北细辛15 g、川乌30 g、茯苓15 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、炙甘草15 g。川乌先煎30～60 min，再纳诸药同煎。每天3次，1次1剂，连服7剂。复诊，腰部、手足冷痛明显好转，但双足行走时仍刺痛；舌质瘀斑未尽，苔白。仍投以前方，去茯苓、泽泻，加穿山甲10 g、川牛膝30 g。连服1个月后诸痛大减，晨僵消失，血沉、C-反应蛋白恢复正常。配合他药综合治疗，数月后症状自除。 2.1.2 六味地黄丸 出自《小儿药证直诀》。组成：熟地黄、山茱萸、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓。原方用于肝肾阴虚证。临床亦常用于治疗AS肝肾阴虚证型，表现为腰骶部、脊背、颈部、髋部酸痛或疼痛、喜按喜揉，或见关节强直变形、屈伸不利，或四肢酸软无力、肌肉萎缩，伴有肝肾阴虚全身症状。常与虎潜丸随证加减。关节痛明显，日轻夜重，舌质黯有瘀斑者，加鸡血藤、桃仁；阴虚火旺者，加青蒿、丹皮、天花粉；伴有阳虚者，加狗脊、桑寄生、肉桂等。 【验案】 患者，男，40岁，因颈腰部疼痛10年、活动受限3年就诊。患者有10年病史，由于未能接受正规治疗，渐至颈腰部强直，活动受限，长期疲乏无力，腰腿酸软作痛，盗汗，口干；舌红少苔，脉沉细。经查，血沉、C-反应蛋白均正常。 吴启富教授认为此为典型的肝肾阴虚，治当调补肝肾。投以六味地黄丸加减：熟地黄30 g、山茱萸15 g、干山药30 g、泽泻15 g、牡丹皮30 g、白茯苓30 g、黄花蒿60 g 、盐黄柏15 g、盐知母15 g、怀牛膝30 g、陈皮15 g、锁阳10 g、干姜5 g、全虫15 g、蜈蚣2条。纳诸药文火同煎30 min。每天1剂，1剂3次，连服7剂。复诊，腰腿酸痛有所缓解，但仍口干，盗汗，伴有失眠。仍在前方的基础上加生龙骨30 g、生牡蛎30 g、天花粉30 g、龟板30 g，重用白芍60 g，去蜈蚣、全虫。连服半个月后腰痛大减，盗汗次数减少。配合他药综合治疗，3个月后症状基本消失。 2.1.3 乌头汤 出自《金匮要略》。组成：麻黄、乌头、芍药、甘草，以水3 L，煮取1 L，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。原方用于治脚部疼痛、不可屈伸。方中麻黄通阳开痹， 乌头驱寒逐湿； 芍药、甘草开血痹以通经脉，使阴阳宣通而气血畅行。黄芪补虚实卫以制麻黄发汗太过。诸药共使风、寒、湿邪随微微汗出而解，达到邪去脉通而正不伤。吴启富教授多用于AS痛痹证型，表现为腰、髋、膝等关节疼痛不移，关节转侧屈伸不利，皮色不红，寒象比较明显者。寒重者，加制附片；痛剧者，加全虫、桂枝、乳香、没药；关节肿胀怕冷夹痰者，加白芥子、五加皮；腰部冷痛者，加熟附子、金樱子、杜仲；寒凝气滞严重者，可加血竭；关节肿大变形、顽固疼痛者，可加乌梢蛇、甲珠。 【验案】 患者，男，17岁，因腰痛右膝肿痛3个月就诊。自述冬寒之季乘坐摩托车返家之后即觉右膝冷痛、皮肤不烫，继而关节肿大，伴有双侧臀部隐痛，遇冷加重。经查HLA-B27阳性，血沉、C-反应蛋白均高于正常，骨盆平片示双骶髂关节轻度炎性改变；舌淡，苔白滑，脉沉细弦。 吴启富教授认为此当属寒邪入络、血脉痹阻之痛痹，治宜温经散寒通络、活血化瘀止痛。以乌头汤加减：麻黄10 g、川乌粉30 g、白芍15 g、炙甘草15 g、附片粉30 g、北细辛9 g、全虫15 g、乌梢蛇30 g、桂枝15 g、乳没10 g、甲珠10 g、川牛膝9 g。其中附片粉、川乌粉经附片、川乌久煮提取而得，可直接纳诸药同煎。5剂后右膝痛大减，肿胀有所消失，因伴口干，遂于原方加入葛根30 g。再服10剂后，患者臀部疼痛消失，右膝虽仍有轻度肿胀，但冷痛显著缓解，活动自如，行走不受限；舌淡，苔薄滑，脉沉细。配合他药服用半年后诸症消失，血沉、C-反应蛋白均恢复正常。 吴启富教授认为，经方普、简、廉、效，药味少而作用专，可以灵活加减，在AS的治疗上有举足轻重的作用，所以他历来重视经方的临床应用。这里只列举一二，更多已在其相关著作中有详细阐述。 2.2 辨证用药特点 2.2.1 常用药 常选用肝肾经性平而力专之品以祛风除湿，如独活、秦艽、木瓜、虎杖、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、蚕沙、海风藤、伸筋草、千斤拔、萆�等。AS发展到中后期，疼痛甚而往往兼夹明显的脉络瘀阻征象，可酌情予以活血化瘀、行气止痛之品，如鸡血藤、桃仁、红花、川芎、川牛膝、乳香、没药、延胡索，即便瘀血征不明显，也可以应用。腰背强直、僵硬、转侧屈伸不利者，可适当选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣等；肝肾不足者，可加用杜仲、怀牛膝、续断、寄生；肝肾阴虚者，多用黄芩、地骨皮、银柴胡、鳖甲、知母、丹皮、白芍；火旺者，加青蒿、天花粉；伴有阳虚者，加用狗脊、桑寄生、肉桂；肌肉萎缩者，加大黄芪用量，并用党参、白术、当归、淫羊藿；湿热甚者，常用黄柏、苍术、薏苡仁、防己；湿热甚同时肿胀明显者，加茯苓、泽泻；纳差者，加大木瓜用量，同时用健胃、行气调摄之品；便干者，加大白芍用量，同时予以滋阴生津、行气润肠之品。 2.2.2 常用药对 壮元阳补督脉，生鹿角配杜仲；清热解毒凉血，以水牛角配赤芍；散外寒清里热，川乌配石膏；祛湿毒利关节，萆�配晚蚕沙；缓急舒筋，桑枝配木瓜；治顽痹开闭阻，以麝香配黄酒；补肝肾填精髓，用猪脊髓配熟地；益气调营卫，黄芪配五加皮；疏涸阴破塞，用乌头配麻黄；行气活血化瘀，桃仁配红花或三七配丹参；祛风湿止痹痛，杜仲配川断或鸡血藤配威灵仙等。 2.3 中西医结合治疗原则 2.3.1 早期诊断 AS起病隐匿，常表现为腰背部或骶部的隐痛，间歇发作，渐发展为持续性。腰背部晨间可有僵硬感，活动后可以缓解；还可表现为足跟痛等肌腱、韧带附骨点炎症。半数以上患者可有周围关节炎（以髋、膝、踝下肢大关节为多见，也可累及肩、腕）；约1/4的患者发生急性虹膜炎。40岁以下男性有骶髂关节炎征象、HLA-B27阳性。由于症状不典型，极易误诊。因此早期的影像学及血清检查对AS的确诊非常重要。近期新西兰一项研究发现，通过检查人俯卧位髋关节外展、外旋时有无骨盆带疼痛，可以判断其有是否AS。结果显示，AS患者与正常人的髋关节外展、外旋痛发生率存在显著差异，通过检查俯卧位髋关节外展、外旋时骨盆带痛预测AS的敏感性达到80%以上[8]。 2.3.2 早期治疗原则 AS早期，应及时给予抗炎和免疫抑制药物治疗。非甾体抗炎药目前依然是最早、最常用的一类药物，包括扶他林、莫比可、瑞力芬、乐松、萘普酮等，但长期使用这类药物会导致严重的胃肠道反应，包括胃黏膜糜烂、出血，甚至溃疡。环氧化酶-2特异性抑制剂如塞莱昔布、艾瑞昔布、伐地昔布等可以减少这些副反应而提高疗效（但是，环氧化酶-2在某些脏器如肾、子宫、精囊、脑等组织中，则是组成酶，对其的过分抑制又会导致新的副作用）。吴启富教授的经验是：尽量使用环氧化酶-2抑制剂；交替使用特异性环氧化酶-2抑制剂（如塞莱昔布）、倾向性环氧化酶-2抑制剂（如美洛昔康）等多种药物。如有外周关节炎，需在使用非甾体抗炎药的同时加用柳氮磺胺吡啶等慢作用药物，以抑制病情活动，防止病情进展。对于早期轻症，可单用其中一种；对于早期病情活动比较明显者，应予以联合用药。糖皮质激素不是AS的首选，根据新修订的EULAR/ASAS强直性脊柱炎治疗建议，肌肉骨骼炎症可以局部激素注射，证据并不支持全身应用激素治疗中轴关节病变。早期中药治疗的主要目的在于祛除邪气、固护脾胃。 2.3.3 中期控制原则 AS中期，病情一般处于活动与静止期之间，此期患者的部分脊柱关节已出现骨赘，但是尚未完全骨化，为畸形和骨化的发展期。此时患者的主要症状为颈、背、腰、髋、膝、肩、胸锁关节、肋间神经、骶髂关节疼痛，活动受限，伴轻度强直。此期主张联合用药，一般用甲氨蝶呤每周10 mg口服，联合柳氮磺胺吡啶每次0.75 g，1天2次。甲氨蝶呤用量可从每周7.5 mg开始，每周递增2.5 mg，直到每周15 mg，同时给予非甾体抗炎药。有条件的患者在联合治疗的同时，可予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），成人每次25 mg 皮下注射，每周2次，以控制病情，以后维持每次25 mg，1个月2次或1次，连续3～6个月。 临床上用益赛普治疗活动期AS比治疗类风湿关节炎似乎更易获得疗效。英夫利昔单抗（类克）、阿达木单抗是另外两种抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体，但阿达木单抗比英夫利昔单抗有较低的免疫原性，较少引起自身免疫样综合征。 2.3.4 晚期缓解原则 AS晚期，应以缓解症状、提高生活质量为治疗目标。如果病情有活动迹象，应积极用药控制。根据Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）[9，10]，对患者过去一周内的疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱附着点痛情况进行评分， 如果低于4分，则病情处于静止期，应以非药物治疗为主。持久关节功能锻炼对于提高患者的生活质量有一定好处。锻炼方法包括飞鱼式：俯卧，双手置于臀部，头胸尽力上仰；接地式：两腿自然分开与肩同宽，双手尖尽力触地；扭腰式：立正，双手叉腰，反复向右或向左扭腰；反张式：仰卧，靠双手、双脚的力量将头、颈、臀部撑离床面[11]。上述动作反复练习，可在一定程度上改善关节功能。对于一些非功能位的下肢髋、膝、踝关节，可考虑手术治疗。在中医治疗上，应以补肝肾、强筋骨为治则。 总之，AS的治疗，尽量早期诊断、早期治疗；中西医联合用药优于单纯使用西药的疗效，这点在一些临床试验中也得到证实；对患者的宣教和常规功能锻炼应该贯穿治疗的始终，患者应保持正确的姿势，定期做背部的伸展运动，睡较硬的床垫，尽量避免侧睡，戒烟及常做游泳锻炼等；应对患者进行心理疏通，让其保持适当的期望值，以积极配合治疗。 本文转载自http://www.tcmer.com/ |
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