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1对疾病本质的认识 1.1对该病中医病因病机的认识 AS当属于中医肾痹、骨痹的范畴，历代医家对其病因病机均作了详细的阐述，对其本质的认识也基本一致。病因以肾虚督空为主，而感受风、寒、湿外邪为其诱发因素。正虚邪恋，久病不愈，则虚虚实实，致肝肾气血进一步耗伤，邪气更易入侵，恶性循环，加重病情，真气耗损，血脉鼓动无力，加之内外寒邪作用，易导致肾虚血瘀；饮食、情致所伤、过劳等，亦致痰热内生。本病外有风、寒、湿、热夹杂，内有瘀、痰、虚、损兼具，使疾病更加复杂化。吴教授认为由于本病患者的异质性体质，初期以内虚为主，常因损伤、外邪入侵而诱发，起病隐匿。随着疾病病情的进展，内外合邪，则可表现以邪实为主。久之邪气不去，则病势缠绵难除，病因病机互为因果，终以肝肾精血亏虚证为多见。 1.2 对该病西医病因病理认识 AS为血清阴性慢性进行性脊柱关节病。病变几乎均累及骶髂关节、脊柱各个小关节，并常出现椎间盘纤维环及相关韧带的钙化，晚期则可发生骨性强直。AS的发病率约为0.1%～0.3%，男女比例约为10:1。AS的确切病因还不清楚，目前认为是在一种遗传易感基因的基础上加环境因素诱发的疾病。这和中医病机有相吻合之处。HLA-B27是目前研究得最多的AS相关基因。早在20世纪70年代，Schlo sstein等人就发现了该基因和AS的高度相关性。研究证实，AS的HLA-B27的阳性率达到90％以上。近年来有人报道了TNF-α基因启动子T突变点基因可能是AS新的易感基因。此外，肠道、泌尿生殖系统感染、结核感染及局部感染可能和AS也有一定的关系。Uksila Jaakko等的研究也证实了这一点。环境因素对AS的发病也有很大影响。研究表明，长期处于潮湿、阴冷的环境容易发病。另外，外伤、长期保持固定姿势、内分泌失调、代谢障碍、以及变态反应等也和AS的发病存在一定的关联。 吴启富教授既承继中医的传统疗法，在临床治疗获得较好疗效的同时，又随时了解国内外该病研究的前沿，在研究课题上，从开始的一方一药研究、临床疗效观察及临床与实验研究，逐步到应用先进的技术和方法深入到细胞、分子水平领域研究。为探索AS发病机制及寻求早期控制该病的方法，吴教授课题组采用转基因技术成功制备了HLA-B27转基因鼠动物模型，为进一步研究奠定了基础。 2 AS的治疗 2.1 经方应用举偶 2.1.1 桂枝汤：组成：桂枝9克、芍药9克、炙甘草6克、生姜9克、大枣4枚，水煎，分二次温服，服后片刻，饮一小碗开水，使其微微汗出。 2.1.3乌头汤：组成：麻黄、乌头、芍药、干草，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。原方用于治脚气疼痛，不可屈伸。方中麻黄通阳开痹, 乌头驱寒逐湿, 芍药、甘草开血痹以通经脉, 使阴阳宣通而气血畅行。黄芪补虚实卫以制麻黄发汗太过；诸药共使风寒湿邪随微微汗出而解，达到邪去脉通而正不伤。吴教授多用于AS痛痹证型，表现为腰、髋、膝等关节疼痛不移，关节转侧屈伸不利，皮色不红，寒象比较明显者。寒重者加制附片，痛剧者加全虫、桂枝、乳香、没药；外周关节肿胀畏寒夹痰者加白芥子、五加皮；腰部冷痛加熟附子、金樱子、杜仲；寒凝气滞重者，可加郁金、血竭；关节肿大变形，顽固疼痛可加乌蛇、甲珠。 吴教授认为，经方普、简、廉、效，药味少而作用专，可以灵活加减，在AS的治疗上有举足轻重作用，所以历来重视经方的临床应用。 2.2 辨证用药特点 2.2.1 常用药 常选用入肝肾经性平而力专之品以祛风除湿，如独活、秦艽、木瓜、虎杖、络石藤、徐长卿、桑枝、桑寄生、五加皮、蚕沙、海风藤、伸筋草、千斤拔、萆薢等。AS发展到中后期，疼痛甚而多兼夹脉络瘀阻征象，可酌情予以活血化淤、行气止痛之品，如鸡血藤、桃仁、红花、川芎、川牛膝、乳香、没药、延胡索等，即便血瘀征不明显，也可以应用；腰背强直、僵硬、转侧屈伸不利者，可适当选用一些虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等；肝肾不足者，可加用杜仲、怀牛膝、续断、寄生；肝肾阴虚者，多用黄芩、地骨皮、银柴胡、鳖甲、知母、丹皮、白芍；火旺者加青蒿、知母、鳖甲、天花粉；伴阳虚者，加用狗脊、桑寄生、肉桂；肌肉萎缩者加大黄芪用量，并用党参、白术、当归、淫羊藿；湿热甚者常用黄柏、苍术、苡仁、防己；外周关节肿胀明显者加茯苓、泽泻；纳差者加莱菔子、木瓜，大便干结者加大白芍用量，同时予以滋阴生津、行气润肠之品。 2.2.2 常用药对 壮元阳补督脉以生鹿角配杜仲；清热解毒凉血以水牛角配赤芍；散外寒清里热以川乌配石膏；祛湿毒利关节以萆薢配晚蚕沙；缓急拘舒筋以桑枝配木瓜；治顽痹开闭阻以麝香配黄酒；补肝肾填精髓用猪脊髓配熟地；益精气调营卫以黄芪配五加皮；疏涸阴破壅塞以乌头配麻黄；行气活血化瘀以桃仁配红花，或三七配丹参；祛风湿止痹痛以杜仲配川断，或鸡血藤配威灵仙等。 2.3 中西医结合治疗原则 2.3.1早期诊断 AS起病隐匿，常表现为腰背部或骶部的隐痛，间歇发作，渐发展为持续性；可有腰背部晨间僵硬感，活动后可以缓解；还可表现为足跟痛等肌腱、韧带附骨点炎症；半数以上患者可有周围关节炎（以髋、膝、踝下肢大关节为多见，也可累及肩、腕）；约1/4的患者发生急性虹膜炎。40岁以下男性有骶髂关节炎征象、HLA-B27阳性。女性多仅为骶髂部、髋部痛，影象学检查多数只报告“致密性骨炎”、“骶髂关节炎”。由于症状不典型，极易误诊。因此早期的影像学及血清检查对AS的确诊非常重要。 2.3.2 早期治疗原则 AS的早期，应及时给与抗炎和免疫抑制药物治疗。非甾体类抗炎药目前依然是最早、最常用的一类药物，包括扶他林、莫比可、瑞力芬、乐松、萘普酮等，但这类药物的长期使用会导致严重的胃肠道反应，包括胃粘膜糜烂、出血，甚至溃疡。环氧化酶-2选择性抑制剂，如西乐葆可以减少这些副反应而提高疗效，但是，环氧化酶-2在某些脏器如肾、子宫、精囊、脑等组织中，则是组成酶，对其的过份抑制又会导致新的副作用。吴启富教授的经验是：尽量使用环氧化酶-2抑制剂；多种药物交替使用。在使用非甾体类抗炎药的同时，应尽早给与慢作用药物，如柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤等，以抑制病情活动，防止病情进展。对于早期轻症，可单用其中一种；对于早期病情活动比较明显者，应予以联合用药。糖皮质激素不是AS的首选，根据新修订的EULAR/ASAS强直性脊柱炎治疗建议，肌肉骨骼炎症可以局部注射，目前尚无支持全身应用激素治疗中轴关节病变的证据。早期的中药治疗主要在于祛除邪气，固护脾胃，减轻慢作用药物的副作用。一般两个月后加用补肾活血中药。 2.3.3 中期治疗原则 对于AS中期患者，病情一般处于活动与静止期之间，此期患者的部分脊柱关节已出现骨损但尚未完全骨化，为畸形和骨化的发展期。此时患者的主要症状为颈、背、腰、髋、膝、肩、胸锁关节、肋间神经、骶髂关节疼痛，活动受限，伴轻度强直。此期主张联合用药，一般用甲氨喋呤10mg/周，口服，联合柳氮磺胺吡啶 0.75，一天两次或0.5一天三次，根据患者反应，逐渐用至2.0/日。同时给予扶正祛邪、补肾活血药。有条件的患者在联合治疗的同时，可予重组人肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普），成人25mg，皮下注射,一周2次，以控制病情，以后维持25mg一月两次或一次，连续3～6个月。经临床观察益赛普治疗活动期AS比治疗类风湿关节炎似乎更易获效。 2.3.4 晚期治疗原则 晚期AS患者，应以缓解症状，提高生活质量为治疗目标。如果病情有活动迹象，应积极用药控制；如果病情处于静止期，应以非药物治疗为主。中药治疗与健脾胃、补肝肾、益气血、强筋骨为治则。 总之，在AS的治疗上，尽量早期诊断、早期治疗；中西医联合用药优于单用西药或中药的疗效，这在一些临床试验资料中得到证实；对病人的宣教和常规功能锻炼应该贯穿治疗的始终，包括病人应保持正确的姿势和步态，定期做背部的伸展运动，睡较硬的床垫，尽量避免侧卧位，戒烟及游泳锻炼等；应对病人进行心理疏导，保持适当的期望值，以积极配合治疗。 |
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