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患者梁青社，女，56岁。主因：“右膝关节肿痛伴乏力1年，加重2周”于2012年11月22日收入我院骨科。患者1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，疼痛性质为间断性钝痛，长时间行走、站立和上下楼梯后疼痛加重，休息后和夜间疼痛不明显，2周前突发右膝关节肿痛，活动受限，逐渐发展致右下肢肿胀，于11月11日就诊北医三院住院，行右膝核磁检查，关节穿刺液培养，结果阴性，经对症治疗后肿痛略缓解。查体右膝关节肿胀，双膝关节略屈曲翻畸形，未见局部肿块。触诊右膝皮肤温度略高，右膝关节内前关节间隙压痛(+)，髌上囊压痛（+）。特殊检查：右膝浮髌试验（＋）。实验室及特殊检查：X线片示：双膝关节内侧及髌股关节间隙狭窄消失，关节软骨下硬化，骨赘形成，为关节软骨退行性改变。（外院）右膝MIR示：右膝关节腔内积液，余未见异常。 2012年11月24日初诊： 患者发热4天，最高38.7℃，寒热往来，膝部肿胀如同鹤膝，并热痛。失眠纳呆，腹胀，大便溏，小便热。口干不苦，渴而不呕，心烦，但头汗出。右胁下胀痛。舌红苔花剥。脉细弦。治以和解散寒之柴胡桂枝干姜汤： 柴胡15g黄芩15g桂枝10g炙甘草10g 生牡蛎30g天花粉30g干姜10g 4付 2012年11月28日二诊： 患者体温下降至37.1℃，腹胀减轻，食欲好转。脉弦滑。考虑患者发热已经得到控制，于是以治疗鹤膝风为主，予以清热解毒、益气托毒、蠲痹止痛之四神煎： 生黄芪250g远志90g金银花40g石斛120g 川牛膝90g 200ml黄酒同煎 7付 2012年12月5日三诊： 患者服四神煎后因药量大，气味难以下咽，故服2剂后暂停。此时膝关节肿胀有所好转，但突发腹痛明显，呕不能食，大便2日未行，脉沉细。考虑其腹中寒痛，遂予以补虚缓急，散寒止痛之大建中汤 川椒10g干姜15g党参15g饴糖30g 炙甘草10g 二付 服大建中汤后患者腹痛大减。体温已正常。可以经搀扶而缓慢行走。大便一日一次，成形。遂继续服用原先的四神煎。患者病情好转，遂出院。 2013年1月10日四诊（门诊） 患者服四神煎后病情明显好转，出院后膝关节已不疼痛，肿胀显著消退。已可自行行走。体温正常。已无纳呆，食欲正常，遂门诊复诊：现轻度胃痛，无反酸恶呕，大便一日一行。脉沉细短。舌暗红，苔薄中抽根腻。遂予以和胃消痞，散结除水之生姜泻心汤。 生姜40g炙甘草15g党参15g干姜10g 黄芩15g半夏15g黄连10g大枣15g 7付 服药后患者诸症好转，追访至今未反复。 按： 反应性关节炎是指继身体其他部位发生感染后出现的一种无菌性炎性关节病。已知A组溶血性链球菌感染可引起风湿热，志贺痢疾杆菌感染可引起赖特综合征;近20余年来又发现，绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎。目前有报告将其分为三大类型:①细菌性腹泻后发病型:主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌;②非淋病性尿道炎后发病型:主要为衣原体;③链球菌感染后发病型:主要为链球菌引起扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)的其他许多细菌;此外还有支原体、布氏杆菌、Bedsonis病毒、肺炎衣原体等。鉴于反应性关节炎与赖特综合征、强直性脊柱炎及其他一些疾病之间，在临床和基因方面分别有一些重叠现象，故人们也将反应性关节炎列人血清阴性脊柱关节病类。由于本病缺乏特异性实验室诊断金指标，而前驱症状易被忽略，加之临床医生对本病认识较少，故早期误诊率较高。第三届国际反应性关节炎专题学术会议提出诊断标准如下：以下肢非对称性少关节炎为突出表现的外周关节炎，并附加①有前驱感染证据，具体要求：在发生关节炎前四周内有明确的临床腹泻或尿道炎表现，并应实验室证据，但不必具备；如无明确的I临床感染，则必须具备实验室感染的证据。②排除其他已知原因的单关节或少关节炎。③本病诊断不需要HLA·B27阳性，或Reiter综合征所具有的关特征，或典型的脊柱关节病特征，但如有应做记录。 此患者病情复杂而多变，其主症则为膝关节热痛。符合中医“鹤膝风”的诊断。鹤膝风是一种非化脓性的膝关节疾病。《医学心悟》中曰:“患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名鹤膝风。”说明是发生在膝关节的痹痛。至于本病的成因，《疡科心得集》曰:“由足三阴经亏损，风寒湿邪乘虚而入，血脉阻滞，不得流行，注膝成病。”故对本病的治疗，多以补气养血着手，佐以祛风除湿。四神煎初见于清人鲍相璈《验方新编·卷八·腿部·两膝疼痛》，“主治鹤膝风……久则日肿日粗，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣，宜久治之。”是治疗鹤膝风的专病专方，具有清热解毒、益气托毒、蠲痹止痛作用。著名中医学家岳美中先生在其《医论集》中写到：“膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效”。方由生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两组成。生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。方以五味药物组成而名四神者，可知功效全在黄芪、石斛、牛膝、远志四味。黄芪甘、温，益气补虚，能行血而利痹。黄芪甘温而益气，石斛甘寒而养阴，二药相合则温而不伤阴，寒而不损伤，气阴两补，阴阳互调;其次牛膝苦平，远志辛温，从全面衡量，黄芪，远志为温性药，牛膝虽云性平，既能“主寒湿痿痹”，可知亦属接近温性药，只有一味甘寒的石斛，欲在大队温药中发挥其侵润作用;势难展其所长故附加甘寒的金银花，清热解毒，既补石斛之不足兼防肿痛之成痈尤其在使用大剂量温性药黄芪的情况下，更具调节作用。 因患者病情复杂，兼证多变。史老在治疗中随证加减使用了柴胡桂枝干姜汤、大建中汤、生姜泻心汤等，均有药到病除之效，其理法方药，在其他案例中已多有所述，本案不再赘述。单从主方四神煎来讲，因药量巨大，相对来讲患者耐受性是个考验。本例患者初服而不能坚持，但因舍不得钱而继续服用其余数剂而终得奇效。一方面说明在辨证准确的基础上敢于守方，另一方面也说明对于患者一方，也要对医生给予足够的信任，不可急功近利，初服药就寄希望于一两付药就立即治愈，而不知其慢病怪病也是慢工出细活的治疗过程啊。太史公《扁鹊列传》里所云之“六不治”即为证。 （柳翼整理） 本文转载自http://blog.sina.com.cn/huaxiangyishu |
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