临床医生如何看待抗癫痫治疗？这群医生表态了！

姑苏记忆 2018-01-02

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什么是影响临床医生选择抗癫痫药物的重要因素？医生对于育龄期女性患者的选药怎么看？他们对抗癫痫药物的儿童认知功能影响有何认知？

来源｜医学界神经病学频道

■ “医学界”近期联合“蒲公英学院”共同对相关医生进行了调研，一起看看吧：

本次问卷一共收集了574份临床医生问卷，其中50%来自地级市及以上城市，三级医院医生比例最大，占43.2%，二级医院医生占42.8%。

这些被调查医生中，30.6%为副高或以上职称，主治医师占37.7%。科室分布中，儿科医生占比38.6%，神经内科医生占比32.1%，二者为目前抗癫痫药物处方量最大的两个核心科室。所有用户通过医学界儿科频道、医学界神经病学频道及“蒲公英学院”专区进入调研，其中专区内用户占比71%。

处方频率及行为调查

在问到接诊的癫痫患者数量时，有50%左右的医生每周接诊至少1位癫痫患者，其中近10%的医生周接诊人数5人以上。从科室分布看，神经内科的接诊频次最高，儿科的接诊频次约是神经内科接诊频次的一半。

■ 对应问题：请回忆过去的两周，请问您所接诊的癫痫患者数量占到总接诊人数的百分比？

在选择抗癫痫药时，医生处方药品最多的是丙戊酸。苯巴比妥、左乙拉西坦、卡马西平这三种药品的处方率位居“第二梯队”，三者不相上下。

■ 对应问题：在过去的一个月，您处方过哪些抗癫痫药物（可多选）

抗癫痫药物选择的影响因素

在了解了被调查医生的处方频率和药品分布后，我们来看看影响医生选择抗癫痫药物的主要因素。调研结果显示，耐受性好不良反应少、快速起效、强效控制发作是前三大影响因素，可见抗癫痫药物的安全性和疗效是选药最重要的两大因素，可谓“安全在左，疗效在右”。

■ 对应问题：整体而言，您给癫痫患者处方药物时的主要考虑因素有（多选，最多选3项）

我们进一步将科室进行划分，发现不同科室医生的关注点排序基本一致，但是，神经内科医生对“强效控制发作”和“无临床意义的药物相互作用”的关注度高于儿科医生，而儿科医生对“方便易用”和“不影响肝功能”的关注度高于神经内科医生。

医生对女性癫痫患者药物选择的认知

基于医生对抗癫痫药物安全性的关注，我们进一步对重要群体——女性癫痫患者的药物选择进行了深入调研。从认知相关问题中发现，73.6%的医生认同具有生育潜力的女性/女童应尽量避免使用丙戊酸，同时认同女性癫痫选药应从早期（8岁起）开始重视其对妊娠、致畸的影响。说明大部分癫痫治疗相关医生对女性癫痫患者的长期用药管理有很好的了解。

■ 对应问题：您认为，对于女性癫痫患者的长程管理，下列哪一项是正确的？（可多选）

中国抗癫痫协会编著的《临床诊疗指南：癫痫病分册（2015年修订版）》中指出，临床医生应该重点关注抗癫痫药物对女性生殖功能、怀孕、哺乳和导致后代畸形的影响。对于女性癫痫患者，丙戊酸容易造成体重增加、月经紊乱、不育、性功能减退等。在应用丙戊酸治疗的癫痫孕妇中，其子代致畸和患有先天发育不良和认知障碍的风险增加。因此，对于具有生育潜力的患者，应尽量避免使用丙戊酸类药物。

进一步调研（见下图）发现，超过60%的医生认同抗癫痫药物的使用应起始最小剂量，副作用更小，另外用药剂量都应以控制发作或最大耐受为目标。中国抗癫痫协会编著的《临床诊疗指南：癫痫病分册（2015年修订版）》（以下简称《指南》）中明确指出，抗癫痫药物治疗应从小剂量开始，缓慢地增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量。

■ 对应问题：关于抗癫痫的长期治疗，您认为存在以下哪些关于用药的描述是正确的？（多选）

在以上调研中，42.1%的受访者同意“左乙拉西坦可安全用于各阶段女性患者”，其中神经内科医生的认可度高达62%。在我国的左乙拉西坦相关说明书中显示，目前研究未提示在妊娠前3个月接受单药治疗后严重先天畸形风险增加。我国2013年《中国儿童癫痫长程管理专家共识》^[1]指出，“对于青春期患儿，应尽可能选择对体重和月经周期影响较小的抗癫痫药物，如左乙拉西坦”。苏格兰学院间指南网络的《SIGN国家临床指南2015：成人癫痫的诊断和管理》^[2]中也明确了“育龄期女性患者可选用左乙拉西坦”。

我们随后将以上治疗认知进一步细化到药物选择层面，可以得到类似的观点：57.6%的医生认为左乙拉西坦对生育的风险相对更小，其中神经内科医生的认可度最高，儿科次之，普内科最低。同时我们也观察到，仍有20.9%的医生不清楚抗癫痫药物对生育的影响，并且仍有10.6%医生选择了易对生育有不利影响的丙戊酸。说明在这一领域尚有加强认知度和进一步教育的需求。

■ 对应问题：对育龄期和计划怀孕的女性患者，您认为哪一种药物对生育的风险相对更小？（多选）

医生对抗癫痫药物认知功能影响的认知

说完了女性，我们来谈谈癫痫用药对认知功能影响的问题。选择抗癫痫药物时，应充分考虑其对患儿认知功能的影响，尽量选择对认知功能没有损害影响的药物。那么，临床医生对这方面究竟认识如何呢？

调查发现，近70%的医生认同新型抗癫痫药对儿童认知的影响比传统抗癫痫药物小。同时，64%的医生也认同“左乙拉西坦有最一致的证据表明其对认知有广泛的正向作用，特别是对于已存在认知损害的患者”，其中神经内科的认可度最高，儿科次之。

■ 对应问题：关于新型抗癫痫药物与儿童认知的阐述，以下哪项是正确的？（多选）

关于左乙拉西坦对儿童认知功能的影响，2011年的一篇系统综述对PubMed和ISI数据库（1980-2011）进行检索，纳入几乎所有新、旧抗癫痫药物对认知功能影响的近百篇文献，对执行功能和广泛的神经心理学功能逐个进行循证分析^[3]，结果发现在众多的药物中，左乙拉西坦具有最一致的证据表明其对认知有广泛的正向作用，特别是对于已存在认知损害的患者。左乙拉西坦可能能改善的部分认知功能包括：视觉短时记忆、工作记忆、运动功能、精神运动速度、集中力、流体智力等。

基于以上特点和其他优势，2013年国家食品药品监督管理总局批准左乙拉西坦口服液用于1个月以上的婴幼儿癫痫患者，左乙拉西坦也成为目前中国唯一获批用于1个月以上癫痫患者的抗癫痫药物。

医生对常用抗癫痫药物的熟悉度

最后，我们对目前市面上常用的抗癫痫药物（左乙拉西坦、丙戊酸、奥卡西平）进行了熟悉程度的调查，结果发现：三种药物中，丙戊酸作为最经典的抗癫痫药物，整体熟悉度和认可度最高；左乙拉西坦略优于奥卡西平。