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_________________________________________________ 第221条 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。 这节你们看看跟前头「阳明病，脉迟」那节开始是一样。脉浮而紧，这是太阳伤寒脉；咽燥口苦，这是少阳证；腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，这一系列这都是阳明病。那么身重呢，说明身上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过它着重在阳明病，所以这个不说是三阳合病了，而它说是个阳明病，因为阳明病的这个症候特别明显，尤其外证「发热汗出，不恶寒反恶热」，那么这也是三阳合病。 你看看在这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。前头那节，208条你们对照看更好，「阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘」，那么这一段也是不可以吃大承气汤，不但大承气汤不可以，其它承气汤也不可以用。所以它搁个「虽」字呀，虽然汗出不恶寒，这个阳明病的征候已显了，但是这个时候「其身必重，短气，腹满而喘」，言外之意就是不能吃泻药，还不能够下，你看这一段前后对照就看出来了。 这一段也有「腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重」，差个「短气」，事实上腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以在这个时候，纯粹是内热了，但是身还有湿，不过这个湿轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，那个湿是身重难以转侧，那个沉地厉害，这个就是身重而已，所以搁到最后了，这个湿比较少，阳明病偏多，所以它叫阳明病，它不叫三阳合病了。 但是既然还有身重，就不能吃泻药，身重说明有湿，说明里头还没成实，那么这时候发汗行不行呢？更不行了，它内热呀，里热是不能够发汗。若发汗则燥，那么一发汗啊，夺其津液，内热更盛。心愦愦，这个愦愦呀，就是闷、乱，咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、胡涂。那么这个热攻冲头脑了，所反谵语，这就是胃不和的一个倾向了，这个时候你们看看用什么药，这一个谵语、心愦愦的这种情形有用承气汤的机会，但是它没说。 那么一开始呢，「阳明病，脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重」这一个呢，正可以用白虎汤，那是没问题的，因为跟前头这个三阳合病是一样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的症候，所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮。 那么要是经过发汗药，里头津液更伤，所以阳明病就怕伤津液，它本来津液就要外出，就有一些不守的样子，阳明病是蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，一发汗再夺其津液，里头马上就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样的，这个烦呢是热，只是心烦；可躁是乱，躁动不安。所以这个我们在三阴篇上，出现这个躁是不好的现像，躁则扰啊、乱啊，那么主要就言其胃中干，胃气不和的这个情形，这个比较厉害，不是光烦热而已了。「心愦愦，反谵语」，人有闷乱、胡涂、说胡话，那么这个时候有用承气汤的机会，但是不一定给用大承气汤，所以它没说，像调胃承气汤啊、小承气汤啊，或者小量用都可以的。 那么它这一篇的着重在下，临床上任何人到这时候也不会用发汗药，所以它这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，那么用烧针逼取大汗，比这个发汗还厉害了。必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个前头也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀就是了，用这类方剂治这个惊狂了，所以这个以火激热，那更热了，那这里它没提，因为这个情形前头已经有了，所以略过，它在这里注重下，因为阳明病注重下。 那么这个时候也不能用泻药的，所以「若下之，则胃中空虚」，胃还不实呀，所以下了之后胃中空虚，空，什么都没有呀，由于泻药而使之虚。那么「邪之所凑，其气必虚」，胃虚了这个客邪之气都入这块来，所以客气动膈。客气动膈就指着客热邪气啊动这个胸膈，所以心中懊恼。舌上胎者，舌上也有苔，大概这类都是白苔了，这个情形用栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。 它这个胃里头没有实，胃中不实，这就是说发汗吐下后造成虚烦的症候，所以下不得的，一下它变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的症候。那么这个病变呢，连续举这个底下这两段啊，《医宗金鉴》呢，把它搁到一起了，还是对的，不过这个书呢把它分开了，分开了也行。 第222条 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 这都是指下之后的情形，这个阳明病是需要下的，但是呢还不到下的时候，你误下了、太早下了，造成的危害挺多，这个变证也挺复杂。若渴欲饮水，口干舌燥者，本白虎汤证它不那么渴，只是口舌干燥而已，由于下伤津液，那么它才渴欲饮水，当然也有口干舌燥了，所以这时候只用白虎汤不行了，得加人参，健胃滋液。咱们也讲过这个方剂，这里就是用白虎汤加人参，这是第二段。这都是在下后造成的这种变证。 第223条 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 它这个前头不也有那么一段嘛，「阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈」，它本来是太阳病，里有停水，表不解的这么一种病，可是他能吃，胃气强，突然之间，就汗出而解，所以胃气强、谷气盛也能袪水的，后世说这个胃属土啊，它能治水啊，所以不应该下，你下了，胃虚了就不能治水了，是不是？ 那么这一段就是这样，不当给吃泻药产生变证，它给你举了三个，头一个是虚烦；第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参汤，本来是白虎汤证的；第三个由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热。那么有了停水了，就小便不利，咱们说这个水不化气了，人就烦渴，跟五苓散那个渴一样。 小便不利这个废水排不出去呀，这个新水它就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，它反映到人体呢，人就觉渴，所以这种渴它就是小便不利造成的。那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。可是这个猪苓汤对五苓散来说呀，里头药物不同啊，咱们可以分析。 这个五苓散治气上冲，因为用桂枝了，所以它有头晕、心悸。这个五苓散证，有头晕，为什么呢？它这个胃有停水，胃停水多，而且它又有苍朮，它是这个偏于有表证的小便不利，那么这猪苓汤就不是了。猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，它不是气上冲，它水不在上头，没有在上头，所以我们用猪苓汤啊全是在由于小便不利而下腹膀胱地方有这种重重而发炎症时，用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊不要重，搁一钱，现在说就是3克了，因为大黄这个药啊，重用它通大便，少用它就走前阴，它不泻的。 一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行，这个生薏仁呀要搁，就得重用。所以这个猪苓汤治这个淋病啊、泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡、赤小豆都行，那薏苡仁最好，它小便一利，热也解了，渴也不渴了。那么这个治渴的利尿药，它一定有猪苓，猪苓这味药它止渴，它利尿之中起解渴的作用，五苓散里头也有猪苓。那么它把桂枝换成这个滑石了，那么这个滑石也是寒性利尿药，那么它也不用苍朮，另外加上阿胶。阿胶这个药啊，它是个养血的，它止血嘛。那么由于被热所伤，加上阿胶，对于阴分它也好，所以有小便走血的时候，这个药也有可用的机会。 第224条 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 真正到这个阳明病，阳明病法多汗，汗出的相当多，内里头马上就燥结的时候，这个渴它是由热来的，是因为津液伤而渴。由于里热对人身上的体液耗伤的厉害，如果再用猪苓汤利小便，会造成里头的津液更伤，所以这里说了为什么不可以用猪苓汤，因为汗出多造成胃中燥，再用就更伤津液了。 第225条 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 那么这一段，我们在太阳篇里头讲那个白虎汤，提到过「脉浮滑」就是表热里寒，那个时候它后边也注了说了「恐怕是白通汤」，所以那个和这一段都是窜了，那个脉浮滑绝不是表热里寒，看这个是表热里寒，那个脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热啊。 那么这个呢，假设是表热里寒，它是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，得用四逆汤，前面不也说了，表证同时有下利清谷的情形，得先救其里，宜四逆汤。表里同时有病，那么下利清谷、里虚得厉害时，舍表救里这也是定法了，但是用四逆汤不如用白通汤。所以那个我们讲那节的时候，我让你们都翻翻后头，那王叔和他们都注了，说那个白虎汤表热里寒，一说呢就是白通汤，恐怕是这一节，那一节不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。 那脉浮还是表，迟是里寒，这个脉与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要是两解其表里就应该用白通汤，白通汤它有哪些药物，有附子、干姜，然后搁大葱的葱白，这个葱白是个发汗药、温性的发汗药。后边那个少阴病下利，咱们后头有的，就用白通汤，那么这个跟我们用葛根汤治阳性那个太阳阳明合病的那个下利是一样的。 下利现表证，有用解表治下利这么个手段。它的这个病下利，它是一个病，就是痢疾了，要是它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出里就好了。那么如果现于阴证，你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，这个白通汤，它既温里也解表，也是个两解的法则。 那么这个地方它说是表热里寒，表热，有表证的热像，里寒就是指下利清谷了，那么这个我认为用白通汤还是比较恰好的。这个我做过研究，这个在这一段上没批，可是在白虎汤上它批了，什么亦云白通汤，白虎汤恐怕不对，它就是冲着表热里寒这四个字说的。 那么这一段呢，如果就用四逆汤也不算错。所以咱没法说，也不用给改了。当这个表证、里证同时存在，这个里证要是虚寒的，可以先救里而后解表，有这么一个治法。我们上次讨论的白虎汤，我们就提到这个了，说过有这么一节。它这个书多少是有错误的地方，这个错是因为这书王叔和也是搜集的，也不是现成的东西，他也找多少本尽抄写的，那么这里错误的地方是不少，陈修园说此书不应有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个看法了，那么实际呢这是有错，那么这个表热里寒呢，我认为向同学们讲少阴病的时候再重新讨论这个。 但是这个可不能搁到阳明病里，它为什么搁到阳明篇里，就像我们在太阳病里头它也说些这个半表半里不可发汗，像柴胡汤证本来是这个少阳病，可它搁到了太阳病里头。那么以下这几节全不是阳明病，全是不可下的，不但不可下，连白虎汤都不能用，它都是反面的东西，在阳明病里头我们研究是要除热、要攻、要使下药的，但是有些症候啊，你不可攻，也不可去热，这一段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇中。 第226条 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 胃中虚冷，当然就不能吃东西了，这前头不也有吗？「阳明病，不能食者，名中寒」。那么胃虚它就要停水，停水它就不能吃东西。咱们现在治关于胃病不愿意吃东西，大家都认为是脾虚，里头有停食停水了。这个时候胃中虚冷了，虚指的是胃气虚，同时呢有寒，所以它搁个「冷」字，而不能吃。那么你要饮水呢，由于胃气虚，水也不纳，它要哕逆的。当然这更不能吃泻药了是不是。这应该都是虚寒在里的病，不应该搁这地方。 第227条 脉浮发热，口干鼻燥，能食者衄。 脉浮发热时，表示外有热，属于表热，口干鼻燥也可以说是津液枯燥，热伤了津液。口干鼻燥也可以说是少阳病，少阳病都是一种官窍发热，口苦咽干，耳聋目赤都属于少阳病，所以也可说是半表半里的也有热，能食是里有热。那么这个是表里内外俱热啊，没有不伤人的津液、血液，所以它容易衄血。 第228条 阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 阳明病，下之，其外有热，手足温，那么下之后，外头还有热，手足还有温，手足温说明有内热，手足厥冷咱们说胃虚多寒嘛。那手足要是热呢，那就是里有热。 不结胸它主要说的什么呢？表示这个也是下的太早了。这个就是阳明病，这个是由头那几节来的，它本来是白虎汤证，内里并不实，你下了之后，不但热不退，外还有热，手足还温。总而言之，下后并把热留下，咱们说的栀子豉汤就是治余热不除。这药不对头，只是导致伤其里，这热不能退，所以不是说药用过了还能治病，它不能治病，所以这个外还有热、手足有热，说明这个泻药用之不当，这个应该是白虎汤证。 不结胸那句话搁着干什么呢？它是对于那个栀子豉汤说的。它不说是反不结胸，不是应该结胸但不是的那个说法。这个栀子豉汤，前头你可以翻过来看一下，它说「胸中窒，心中懊恼」，这都是栀子豉汤证。胸中窒，它不是结胸，它只觉得这地方发窒、窒塞而已，心中也懊恼。那么结胸证也心中懊恼，前头也有讲过。因为它那只是胸中窒而已，并不是结胸，所以讲「不结胸」而不是「反不结胸」，它这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。 那么这个胸中窒、心中懊恼，你要用大陷胸汤给治疗，那可就坏了。所以它这个「不结胸」三个字，意思含义很多，就是我们在问病的时候，主要注意那个胸中窒，你得问问它心下的地方，要实者它拒按，它不光懊恼、胸中窒而已，事实上这个大陷胸证可不是这样，你不按它的心下也疼，你要按它更疼而且按之实硬，那么这个地方它就让你鉴别。 饥不能食，它是有饥，但这种饥是客邪之热，方才说过胃中空虚，客气动膈，这种热不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的，不是的，所以有热它能饥，但它不能食。但头汗出，这种热往上攻头，也出汗，这个是指栀子豉汤证。 所以这个下不应该下而下，这热不能除的。那么最容易辨证的就是栀子豉汤证，它是遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，就是胃中不实，那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块发炎，拿西医的说法，就是食道炎或者什么东西啊。心中懊恼，表示它总是有热象，可是胃里没东西了，所以这个是虚烦、虚热，但这个方子不是治虚的，这个虚是冲着胃里头没东西说的。栀子这个药是苦寒药，那么真正像咱们说的虚劳那个虚，用这个药机会很少，它不是治那个虚，它就是冲着阳明病的胃家实说的。 第229条 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 这一段很好，这给我们在治痢疾上对应用柴胡汤有些启示。它这个是阳明病，发潮热，表示这个潮热是热得相当凶了，同时这个大便溏指的就是大便稀，那么痢疾的大便古人的说都是下利，它也说大便溏，其实这里头冲着潮热、下利，可以知道它总是属于痢疾的这一类。 小便自可，它不是小便不利，是小便自可，当然也有的病人它小便是正常的。小便正常的，可是这个大便溏，它不是水谷不别，不是说水泻是水谷不别那样造成的，它是由于热造成的。「发潮热，大便溏，小便自可」，不是水谷不别啊，所以我们在临床辨证上，问病要注意这几点。这痢疾有可以利小便来治疗的，它这个小便不利是水谷不别造成的，你利小便，下利就可以好。如果是这个小便自可，你不要利小便，这么样的热你越利小便，那里头的热越大，所以这个痢疾，腹泻也是一样的，有的利小便，病就给弄坏了，这样就不能好。 胸胁满不去者，它这个胸胁满不去不是说由于少阳病转属阳明病，这是一起发作的。这种病很多啊，尤其是痢疾，天气快热了，这种病就快有了。那么如果现柴胡汤证，它必须有胸胁满，没有胸胁满你不能用柴胡剂，可见柴胡汤的去热力量是相当强，所以这个潮热是个阳明病的热，潮热是其热如潮，但是这个柴胡大量用能解决这个问题，但是必须现柴胡证。所以这个就得辨证，你不辨证随便用药，那是个主观思想，可不行的。 它这个柴胡证就拿小柴胡汤来说，一定要有呕、发热而头痛、胸胁苦满证，胸胁苦满是最主要的，咱们开始讲的那个柴胡汤，与正气相搏结于胁下，结于胁下就是胸胁苦满的意思，而且看《神农本草经》里也说得很清楚，它是主心腹间邪气积聚，这个柴胡的症候它是现于心腹间的胸胁部位。 那么这个病就是一发作又有潮热，又同时下利，而且现柴胡证，这种痢疾无论是肠炎，还是什么的，大有用小柴胡汤的机会。我用这个方子治过噤口利，因为这个柴胡证它是呕而不欲食、心烦喜呕、默默不欲饮食，我就根据这个来治。 这是这年头多了，那么这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西也不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，它恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其它所下的那些都像红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来我们家串门子，他是就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。 我当初给他用这药时有一个大夫也跟他认识，他看到我这方子后跟他说应该用大黄啊，可是这个痢疾不能是尽用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，留有热，就是所说的发潮热，小便挺好、小便自可，不少也不多，但是黄是特别黄的，他呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用，尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子的拉肚子，那么就是用这个小柴胡汤啊，还有肚子疼的再加点芍药，加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使的。 那么这一段它就是说明这个，它这个阳明病是热，那么这个痢是热痢，这个痢发潮热嘛，小便自可，它不是水谷不别那种痢，胸胁满不去则是柴胡证，那么这个意思就是热痢有用小柴胡的机会，但是必须得柴胡证，所以我们对方剂的认识得非彻底不可，不是说遇到痢疾就得用小柴胡汤的，那是错误的，没有柴胡证是不行的。 这个小柴胡汤加上白芍这不就有黄芩汤了，黄芩加半夏生姜汤也治呕，黄芩也治下利，所以小柴胡汤这个药既是解热剂又是健胃剂，里头人参、半夏、甘草、生姜、大枣，都是健胃的。这一段注意，这个病很多，尤其是下利。 第230条 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。 阳明病，胁下硬满，就是胸胁苦满，「胸胁满不去」也是同一个意思。不大便而呕，那么虽说是阳明病，其实是少阳病。少阳与阳明它是有里热，要不它不大便哪来的呀，就是里头有所结，但这个「胸胁满」和「呕」全都是柴胡汤证。「舌上白苔者」，这个也很重要，我们现在这个舌头也是在临床上辨证的一个方面，可不能够看病只看舌头，那可不行。这个白苔是里有热而不实的一种表现。你像这个咱们说的白虎汤证，一见黄了就是里头有实了，实在的实啊就是实证，舌上白苔还是虽然热但不实。 那么那个不大便，它先是一个少阳病造成的，柴胡汤证你就与小柴胡汤就行了。那么为什么不大便呢，它底下有解释。我们说这个柴胡证它结于胁下，正邪交争结于胁下，它那个时候有所结，影响了上焦，津液它不往下来，上焦不通了，那么这个柴胡呢它就解这个地方的结，解胸胁这个地方，所以上焦得通，津液得下。 第231条 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 第232条 脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。 阳明中风，就是太阳中风转属阳明。弦是少阳脉，浮是太阳脉，大是阳明脉。腹都满，就是上下腹俱满，这是里有水气。胁下及心痛，胁下及心下的地方都痛，这是属少阳证。久按之气不通，这是指按其胁下和心下稍久，就觉得气息窒塞，呼吸困难。鼻干，属阳明证。不得汗，就是不得汗出，属太阳证。嗜卧，属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，这是里有水气，水热互结，而发黄疸病。有潮热，时时哕，有潮热这是阳明证，时时哕是因为水结于里，外不得汗，小便又难，那么气不旁通，所以时时上逆而哕，这是属于阳明证。耳前后肿属少阳证，一般孔窍部位的炎症以少阳证居多。 由以上的脉跟症候可以知道，这个主要是三阳并病而又并发黄疸者。一开始太阳中风本来就有自汗出，但是这节是黄疸病而现三阳并病的重症，在传变的过程中变成无汗。如果有汗出，里热可以外越，那么就不会到一身及目悉黄的严重程度。 刺之小瘥，用针刺来治疗后，耳前后肿稍微减轻的意思，但因为仍不得汗出，所以外不解。病过十日而脉续浮者，可与小柴胡汤治之。如果脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。至于黄疸病，虽然以利小便的方法治，可是小便仍然不利，那么腹内的水气不消，所以腹满有增无减，再出现哕逆的厉害，这个是胃气大衰，所以不治。 这节主要是有黄疸而现三阳并病的重症，那么在治疗上，从少阳而用小柴胡汤。可是后面这个用麻黄汤，实在想不通，可能这里有错简。临床上证明，这个黄疸型肝炎，如果再并发腹水，预后大多是不好，所以这里说不治，不是没有根据。 那么小柴胡汤也治黄疸：加橘皮，可以治干咳或哕逆；加石膏，可以治腮腺炎及淋巴腺炎，临床用之屡验。根据明代赵开美本，这节自「脉但浮，无余证者，与麻黄汤」以下单列一条，即使如此，只根据脉但浮而用麻黄汤也不可解，有待后学研究。 第233条 阳明病自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 它说阳明病本来它是自汗出的，那么若再发其汗，造成这个津液亡失太多了，同时小便又自利，这样子造成这个大便干。此为津液内竭，虽硬不可攻之，这个是由于津液丧失太多了，这种大便硬不像阳明病那种由于热邪造成的，言外之意，就是不要吃承气汤类的药，那大承气汤更不能用了。 当须自欲大便，那么这个呢就等它自己大便下来，如果要想办法治，可以用蜜煎导而通之，蜜煎导这是个法治，或者用土瓜根，或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的灌肠，跟西医灌肠的治法是一样的。 那么这一条根据我们前头讲过，你看前头有那么一节，你们回头看看203条「阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也」，这一节就承这个203条说的话。 203那节说了本来是自汗出的，阳明病它是自汗出的，那么里头热，你再重发其汗，就更伤津液。不过那个不是小便自利，它说小便当时日三、四行，现在小便少了，日再行，表示这个津液逐渐恢复，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。 那么这一节呢它不是，开始意思是一样的，也是本自汗出而又发其汗，可是这个小便反而自利，它小便不是一点点的减少，所以它津液不能自还，这个说的就是203条的另一半。那么如果小便要是自利怎么办呢？这也就是小便自利，而使津液内竭，造成这个大便硬，这也不能攻啊。它这就是这样的，那怎么治疗呢？想法让患者自欲大便，就是用灌肠引导的办法。 那么底下这几个法子呢，你看一看，先说这个蜜煎导就是食蜜，它是用七合，那么这一味药于铜器内微火煎，当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，我们观察呀可以做成丸的时候就可以了。并手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头啊锐，头比较尖，大如指，就像人的手指头这样子，大概像大拇指这样了。二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大。当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，一凉它就要硬了，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，底下说「疑非仲景方」是不对的，这个根本就是它这个书里的，「已试甚良，疑非仲景方」，这几句在成无己那本是没有，《玉函》经里面也没有，是后人搞得，这个不要这几个字，那么已试甚良，这个经过试验很好。 还一个法子，用这个大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，整个猪胆一个，把那个汁啊，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内，把那个汁倒出来搁在碗里头，那意思是这样子，加上少许醋，然后往谷道里灌。这个灌，古人有这么个法子，就用那个猪胆，原来那个猪胆，用猪胆那个汁啊，稍倒出点，再灌入点醋，在里头把它搅和好就行，那古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油啊、或者蜡啊，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去，这也是个法子。如一食顷当大便，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个还是有好处，这个猪胆灌肠啊比我们现在那个肥皂灌肠好点。 另外一个呢它说是一个土瓜根，这个土瓜根就是土瓜那个根啊，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样，跟那个蜜煎导差不多。 这个就是说那个大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，不是，它没有大实、大满、大痛、潮热，它不是由这种情况造成的，所以这个辨证啊不光看症候，还要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这也挺重要的，这种人如果用泻下是绝对要虚的。 第234条 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 这个脉迟是个不足的脉，这个在仲景里头说就是这个阴虚血少的脉迟啊，那么也就是津液不足。汗出多，那个汗出多就影响那个津液虚嘛。但是还微恶寒，表还未解，既有表未解，当然得发汗了。 根据它这个书啊，里实应该下，但是它这个里实还不明显，有了这个阳明病的外观了，所以它冠以「阳明病」三个字。那么阳明病，同时表还未解，我们应该先解表；但是里虚寒的病，表里同时有病时，我们要先救里的。这个我们在太阳篇都讲过了。就是阳明病，它表未解，汗出而脉缓弱或者实，这都是桂枝汤证，所以这个还用桂枝汤以解外，这个桂枝汤前头讲过了，就不细分析了。 第235条 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 前面这一节说的是太阳中风转属阳明的，这一节呢就说太阳伤寒转属阳明，这个都可以说是太阳阳明了。 脉浮，无汗而喘，这是个表实，脉浮为在表啊，这个无汗而喘，应该是病在外在表造成的，所以发汗就好了，这当然用麻黄汤了，虽然它冠以阳明病，这是太阳病它传阳明病，但是表很明显，它表不解，还得先解表，那么有汗，脉虚，要用桂枝汤；无汗，脉实，当然要用麻黄汤了。 第236条 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 阳明病，这是里热的一种症候的，发热汗出者，那个热越于外，这个不能发黄疸。但头汗出，只是头出汗，身无汗，剂颈而还，这个「剂」在《玉函经》就是齐，就是看齐的那个齐，大概古人的那个齐和剂通用，就是只脑袋有汗，一到颈项呢就没汗了，齐于颈项，在颈项以下就无汗了。身无汗，热即不得越于外，小便又不利，水又不得泻于下，它又渴引水浆，又嗜饮，这个当然有停饮了，这个热水瘀于里，湿和水是一样的，古人叫瘀热，这个热瘀于里呢，是一定要发黄的，这是古人的一种看法。 这个黄疸呢，古人认为是胃肠疾患，是怎么个疾患呢，有湿有热，湿热瘀于胃肠之里造成的，这是古人的看法。那么现在的黄疸呢离不开肝胆的疾患，尤其那个胆道受阻碍，所以古人对这个的看法有问题，但是古人这个治疗啊，对这个的治疗是有效的，你看我们这个方子吧，茵陈蒿汤主之。 这个茵陈蒿汤啊，里头茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热的药物，栀子、大黄也都是苦寒的药物，都是去热的药物，所以从这个药物组成看，它是一个去热利湿的作用。那么根据这个，中医说瘀热在里啊，对于治疗，这个手段是相符合的，那么是不是因为瘀热在里而发黄疸呢，这是值得我们研究的一个问题，事实上当然不是了，这个有很多证明了。 但是发黄疸呢，常是郁热在里引起，这个发黄疸古人认为这个总是有热，而且发黄疸也常常小便不利，这个我们在临床上不断遇到这个事情，那么可以看到古人的看法有错误啊，但是临床的事实是这个样子。发黄疸的时候它是郁热在里的，但是这个病呢不一定是郁热在里造成的。 那么中医啊，我说到这个事了，它这个归依法则是通过实践的，这是多少年也不会错的，那么至于这个解释的方法，那就不一定了，所以我们对这个书啊，总是要有这么一个正确对待它的态度，就是它这个治疗方法方式是肯定的，那么古人有些解释是错的。 那么关于这个黄疸就是这样的，古人认为这是湿与热相瘀，脾受了蒸，就是脾胃这个属土色黄，湿热一蒸，那它就发黄了，这是古人的看法，这种看法是幼稚的，这个不一定是对的。但是这个病它既已发黄了，是要有热有湿，要小便不利的，所以这个治疗是正确的。那么古人是拿一种现象当了本质了，常常就是这样，所以我们研究古人的东西啊，必须要有这么个认识才行，要不就随着古人这么说也是错的，咱们研究它，取其精华，去其糟粕嘛。那些已经证明的东西我们就不要了。 第237条 阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 阳明证，大便是干的，这个是证，它没说是阳明病。其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱们现在说的那个好忘，可见那个瘀血跟脑系是有关系的，你看那个桃仁承气汤有，我们说那个抵当汤也有，其人如狂，其人发狂，所以跟脑神经的不正常是很有关系的。我就根据这前后几条，对于这个脑系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子，很有效，所以这个喜忘跟那个如狂，都是跟脑有关系，都是大脑的病。必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊。 所以然者，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的那个瘀血不显，那么由于得了阳明病，那么这个热与那个瘀血结合起来就发作了。由于有久瘀血，就是指的蓄血说的了，所以它就喜忘。屎虽硬，大便反易，这个是大便里有潜血，就是说这个血质润，那个大便本来是硬的，但是有血的那个润在里头啊，所以虽然硬，但是大便的时候啊并不费劲，容易。其色必黑，但是这个色必黑，这是血的色了，这个血出来以后没当时便出，就黑了，这就是现在说的潜血了。这个可以用抵当汤下去，用承气汤是不行的，必须下其血。 那么由这一段可以看出来两个问题。头一个问题啊，就是脑系，属于神经状态的异常，常常是瘀血证，这是第一；第二呢，犯出血症，很多都是瘀血造成的，那这个是大便潜血了，我们讲的桃仁承气汤也有，就是「血自下，下者愈」。凡是出血症，有很多是由于瘀血的，所以我们如果遇到那个出血症就止血，这个是很耽误事的。有很多瘀血，你不去瘀，它这个瘀不去则出血不止的。 咱们讲的那个《金匮要略》妇科，有这么一段，妇人瘀于妊娠吶而下血不止，她这个病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平时妇人有症，症就是一个血的积块，这个症不去，血不止，所以它用桂枝茯苓丸，下其瘀，消灭这个症，自然她就不下血了。 这很多了，这是在书里头，那么在临床里呢，我们治那个失血证啊，主要看它这个症候，当然虚证你用这个法子是不行的了，但是只要是实证，这个去瘀药相当有效。那么这一段也提出这个问题了，那它本来大便色黑就是下血嘛，起码是潜血，而且这个潜血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但它那个喜忘可以治，同时它这个潜血也可以治。 所以像这地方，我们读这古人书呀，不是说这一段就这一个病，应该在这样的基础上，扩展发挥它的作用，你得从这里头认识，你不认识不行，这个抵当汤前头也讲过，这个方子就不做细解了。 第238条 阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 这个大承气汤用途是多方面的，所以我们关于这个每一节都要细心体会，它阳明病本来是吃泻药攻下，那么虽然下之，病人心中还懊恼而烦，这个懊恼而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你得细辨出。那么假若我们能诊断出它胃中有燥屎，那大可以大承气汤攻之。 我们怎么知道有没有燥屎呢，当然得要它有一种特殊症候那就没问题了，像发高热而谵语，这是有燥屎；发潮热，手足漐漐汗出，也可以知道大便硬了。那么现在它没有这些症候，同时这里又出一个腹微满与不微满，腹满就是大实大满而且拒按，这个是实啊，那么在《金匮要略》里面也有这个「腹满，按之痛者，为实；按之不痛者，为虚」。 那么大下之后，有心中懊恼，造成这个心中懊恼有两种情形，可以是胃里面什么没有，这个叫虚烦；也可以是里头有燥屎造成心中懊恼，所以要是再没有其它的症候了，那你就得做腹诊，就得按按这个肚子来诊断。如果胀满的利害而且拒按，按下它疼啊，那肯定就是有燥屎，我们可以使大承气汤；否则，按下去不痛，只是微满，微满里头也有点实，但它是初头硬，后必溏这种大便，这不是一个实，这个万不可攻之，那么言外呢这就是用栀子豉汤。 如果有燥屎者，后头叮咛一句话，宜大承气汤。所以对这个心中懊恼而烦，我们不要片面看问题，这个片面看问题在临床上是个危险的事，心中懊恼这是烦热的一个状态，我们一般是用栀子豉汤多，但是有燥屎呢也有这个情形，所以要全面掌握，要有燥屎，栀子豉汤就没用，可要真是栀子豉汤，你用成大承气汤又坏了，那非虚死人不可。所以这个地方，方证之辨你必须得讲，而且理解了，在临床上才不能出错。那么以下这几段都是用大承气汤的辨证的说法。 第239条 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 这个燥屎与大便硬还是有点不同啊。这个燥屎者，是屎存在得相当的多，由于它燥横在里头不下，所以谓之燥屎。这个大便硬，是应该排出大便，由于它硬啊排不出去，可以说大便硬它在下面，这个燥屎则不然。燥屎、宿食看似相通，而实质上有所区别。不过燥屎、大便硬和宿食全有用大承气汤的机会。 它这个我们怎么样子来辨认它，那么这个就是有这么一段，说这个人它不大便五六天之久了。绕脐痛，这个围绕肚脐啊它疼痛，而且烦躁，烦躁就是有热。它发作还有一定时间，一阵一阵的，不到那个时间它不疼。这说明什么问题呢？那个燥屎横在里面，它不通，它欲通不能。这个燥矢欲通，可涩滞在肠子里，然后一动就疼得不得了，所以它就发作疼痛。你一催它，那个大便在肠子里蠕动啊，就疼得不得了；但有时候也可以不疼，它不欲大便，它不行，它也就不疼，所以它是发作有时。 大便要行，但是它不通，它就疼；不行，那它暂时就不疼，所以它是发作有时这种情况。那么再根据外来的症状，这是有燥屎的一个征候，那当然用大承气汤。有几天不大便了，这个人绕脐痛，发作有时，这肯定它是有燥屎，是大承气汤证。 第240条 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者，宜发汗。下之宜大承气汤。发汗宜桂枝汤。 「又如疟状」，应该是个「复」字，「复」这里当「反」意讲。「复如热状」，这是《玉函》经里头的，它后边有注，这个应该改成个「复」字。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，这个「宜下之」，在《玉函》经里头是个「当」字，「当下之」。脉浮虚者，当发汗。下之宜大承气汤，不是个与字，发汗宜桂枝汤。它这个改个当字可以，不改也行啊，这都讲得通，它改个当字呢，它下面用的宜，这个古人用字啊，它念着也顺口，它原来可能就是个当字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲。但是这个又字，不如复字，复字当反讲。 那么病人发烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的，这个是指大青龙汤证说的，咱们前头不讲了吗，「太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者」，一般的那个表实证啊，它不那么烦躁，可是这里它有热啊，不汗出而烦躁，所以它底下搁个汗出则解，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤达到汗出，那么它这个就解了，它是这么来的。 可是解是解了，复如疟状，反而它就变成了这个病，像发疟疾似的，指的什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所发热，日将暮的时候它发热，那么这个时候的发热属阳明也，这是属于专属阳明证的。脉实者，当下之，这个时候看看它的脉，如果脉实，肯定它是由表传里了，应该下。脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还是表不解呢，这个根据什么呢，前头讲了，时发热，汗出者，宜桂枝汤，它也是定时发热。 这个日晡所发热呀是定时发热，这个桂枝汤证也是每天这个时候发热，它定时发热，而要汗出，这是桂枝汤证，那么这个日晡所发热又属阳明，所以在这个是两方面都可能的。那么这个时候，你得辨它这个脉，如果是脉沉实而有力，肯定它是传里了，那就得泻；脉还浮，那还是在表，脉虚它是经过大发汗了，用过大青龙汤了嘛，那它津液不足了，当然还是桂枝汤证。所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证，和阳明病的这个身热汗出、不恶寒但恶热的这么一种征候，就是没有明显的那个表里证。所以这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，是实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚，这个也是判断的根据。 前面这两句话，「病人烦热，汗出则解」，说明这个病一开始它来势猛峻的很，所以用了大青龙汤，那么大青龙汤它是内以清热、外以解表的这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去后，这个表将罢而将传里的时候，这个病就是急剧变化，那么正在变化莫测之时，这时候要是大夫一缓哪，可就变证百出啊。 所以这个治病不但要辨证，还得详审当时的病情，一般来说只是日晡所发热而已，还没发潮热，那是不能用大承气汤的。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于用完大青龙汤后，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂来止住病势，所以才用大承气汤，这个你往后看急下那几条就知道了，这个病来势是很猛暴、变化很快的。 所以这个在临床上很不容易呀，尤其是问症要详细，你不问怎么知道他吃过大青龙汤呢，是不是，如果一开始就是我们个人治病，当然心里面明白，可要是旁人已经治过的病，赶上这个时候找你来了，你不详细问是不行的。 第241条 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 这个是大下后，过了六七日，它又不大便，而且烦始终不解，同时有腹满痛，这是专用就腹症上来说的，一般大下后，腹不应满痛，因为胃里头东西都去了，可是这里还腹满痛，这个腹满痛是实啊，是既满而且也疼，你拿手按着特别疼，这时候是有点实，此有燥屎也，这个情形是有燥屎。 所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。所以这个虽然大下后，仍然用大承气汤，去病务净，这也有这种情形。 那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种；这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它里头还是有热，那么腹又满、按之又痛，这肯定里头还是有东西。那么这个绝对与这个人平时乱吃有关系，就是宿食不去。 所以它这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬看似相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个是里头蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。 第242条 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 所以这个地方非常的好，这个燥屎的各种症候，它给你列在这里，燥屎不是一个症候而已。 病人小便不利，这个小便不利啊，说明它是水谷不别，水分它要走大肠的，一般来说都应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。可它反而乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。由于这个水在肠子里头，而反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。 那么下面看看它的症候。虽然时有微热，这个微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的。但是喘冒不能卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当得凶猛，这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它在这个外边它才不显，它结于里而往上攻，这个也不可轻视，宜大承气汤。 这个喘不是在表的那个喘了，所以它这个是热往上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的症候，所以就得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害的药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么它这几段都是，那么有什么情形下来用呢，就是上面说的这些全是。 第243条 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 属阳明也，我看这个也是个错误的，应该属胃，这个不是属阳明病的。阳明病开始讲得那个提纲是「阳明之为病，胃家实是也」，就算是太阳阳明与少阳阳明那个脾约也好、烦躁、大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系。 这个吴茱萸汤是个治虚寒的哪。胃虚有寒，所以食而不纳、作呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，是属上焦啊，这个属上焦是指小柴胡汤说的。上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。 这一段属不应列到这里，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就呕这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐。吴茱萸汤它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。 那么这一段它不应该列在这，它大概列到太阴病里就对了。这个是虚寒嘛，胃虚有寒饮，所以食谷欲呕。这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，还可以有很多症候，这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，就头疼、头晕啊。所以我们在临床上遭遇很多用这个方子的情况，像很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，而且吐得就挺凶的，那吃吴茱萸汤就好，这个你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的多，同时它也治胃疼，不过胃疼也得属于这个虚寒、有寒饮的这种情况。 第244条 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 这是共计有这么三段的一个条文。它本来是太阳病，寸缓关浮尺弱，寸缓者就是津液不足于外，古人说寸缓则为中风，就是太阳中风，那么尺弱也是一样的，弱则为亡血，就是血液少。那么在前头也有，「营气不足，血少故也，所以脉迟」，那么关浮。这个脉啊总而言之就是脉浮缓，脉浮缓弱就是太阳中风的脉。 那么它为什么要这么分呢，它也有它的用意的。这个关以候胃，就是心下部位，这个浮呢在这里是主热，浮它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是心下的痞，这个痞是热痞了，这个用泻心汤治疗了，它是指的这个说的，它把这个脉用部位来说明病理情况。 那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力，这是对脉横向上说的，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦就是脉上下崩直，弓弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了，就是弱了。所以这个弱啊，是冲脉上下、直向看的，这个弱是上下不紧了，这个在理上讲是有的，可是在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，它的缓和弱是通用的。它说「太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓」，可它讲那个太阳中风治疗的时候，它就讲「阳浮而阴弱」，它就有讲个弱，可见这缓和弱在手相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的。 那么这个脉，总而言之，它是属于太阳中风的脉，脉浮而缓弱。其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症。太阳中风，发热汗出，还恶寒。那么不呕，说明没传到半表半里，那就没有柴胡证。但心下痞，它没传少阳，胁下不结，没有胸胁苦满，可是心下痞，心下这地方闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，而有心下痞硬，这大概是医下之作用的毛病。下之表没解，那么外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况，这头一段说的就是这个。 但是它没说这个的治疗法则，事实上这个前头都有啊。那么应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤，我就用三黄泻心汤机会多，这是一段。 如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也。如其不下，这个病人已经不恶寒。根据上头是发热汗出，不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了。这渴，内里头一热就渴。那么这个痞呢，它问题也不大，它不是大实大满，只是痞，稍有点内实的样子，问题不大。它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病还没结束呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病将要罢了，它已经不恶寒了嘛，又出现渴，阳明病已显了。小便数者，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，虽然大便硬也不谵语，也不怎么的，说明里头的热并不太厉害，不更衣十日，无所苦也。 这就是我们前头说的那个津液内结，而造成的大便硬，只是由于小便数而造成大便硬，虽然十日不大便，也不为所苦。这个言外呢，不可以攻。那么可以考虑用后面治脾约的麻子仁丸，不过还得看病的轻重了，如果重，同时多少有点热可以使麻子仁丸，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法子。 那么假若它渴而欲饮水，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的过多非喘不可，它这个没有多大点的热，它是由于小便数而伤到津液，水一点点慢慢给，胃和者愈。渴者，这渴者是喝水了还渴，它是承上边的两段说的。 这个「渴者，宜五苓散」，是接头一段下之后，表还有热未解，同时心下痞，这个心下痞它是由于停水的关系，五苓散证也有的，它由于下气上冲，造成小便不利，可是这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那才是五苓散证，那么这个心下痞正是水气逆于心下。所以这是个简文，它这个为什么不详说呢，因为它通过「渴者」这两字就代表了，前头都有。 这个是承接第一段，第二段也是一样。要是不下也能发生这样的症候，病人有微热、不恶寒而渴，但是它没转属阳明，而且还有小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散。所以它就是在渴上发挥的，并不是说转属阳明、小便数，你还给吃五苓散，那是不对的，咱们前头讲的猪苓汤都说过了，是不是，它已经丧失津液了，你不能够再使五苓散。 我们前头也讲过那个风湿相搏的白朮附子汤，它有一个「小便利，大便硬者，去桂加朮」，那个加朮，它治小便利，这个我当时也讲过，你看那个真武汤，也是朮附为伍，因为它是这个泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个能让机能恢复而再加上去水的药，它反倒治小便利。可是五苓散不行，五苓散利尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以在这里大家很有争论的。 总之，我认为这个渴者是另起的，不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，就用五苓散，这个不是的，它已经大便硬了，你不要再给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用，那五苓散就更不能用了。这是个简文，它为什么不详细说呢，因为这前头都说了。你们回头看看五苓散，前头说的那些条文就知道了。 第245条 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津夜，大便因硬也。 脉象浮沉相对，浮为太过，属阳；沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮缓。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。 太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。 太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。 注： 1. 2. 3. 在脉学上，太过为阳，不及者为阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例：第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。 第246条 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 浮为太过，主表主热，芤为不及，主津血不足。脉浮于外，芤于内，为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，而虚者愈虚。由津液外越，胃中干而生热，故使阳绝于里。 此论津液自虚，非因它故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，必致胃气生热，阳绝于里，大便硬自在言外。 注： 1. 2. 3. 本条暗示，大便硬，除阳明热盛里实，销铄津液，汗出伤津，亡血失液，还有病人体质津液自虚者，须知。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内也。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干生热，阳绝于里，大便因硬也。可与53条注互参。 第247条 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻人丸主之。 趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。 以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，有潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辨证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。 注： 1. 2. 3. 前250、251、252三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，润下药也。 第248条 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。 太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。 注： 1. 2. 3. 第249条 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。 注： 1. 2. 第250条 太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。 太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。 此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辨证必如此入细，用药方能恰到好处。 注： 1. 2. 3. 第251条 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉弱，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉(参见240条)。阳明病见此类脉必须细心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试(大承气汤)攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。 四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。 注： 1. 2. 3. 4. 烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药，辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体会者。 第252条 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。 热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之。 注： 1. 2. 3. 这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。 第253条 阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。 壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液立刻枯竭，恶证蜂起，必致不救。 注： 1. 2. 阳明病里热之证，书中多条提到大热、潮热、蒸蒸发热。阳明病法多汗，书中亦有多条为证。是否一见发热、汗多，即和本条等视而论呢？不是的。其可为大承气汤的适应症，但未必如本条之危险。「急下之」的急字，深含寓意也。 本条乃急下存阴的大承气汤证之二。 第254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。 以上三条均为病势猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。 注： 1. 2. 此急下存阴的大承气汤证之三。 第255条 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。 《金匮》曰：「腹满时减，复如故，此为寒，当与温药」，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。 注： 1. 2. 读本条，当明其两条含义：一、服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。二、腹满胀的虚实辨证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辨证要细微，当求其本质也。 第256条 阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 本条应读为「下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤」，脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。 阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和「其脉不负……名为负也」一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。 本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辨证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辨证的依据。 注： 1. 2. 3. 阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤矣。 第257条 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 病人无表里证，发热七八日，病人无明显的表里证就只是发热，这个临床上很多呀，一会儿我给你们讲一个病例。虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像热在表似的。可下之，可泻，这个也要用泻药，所以这个是属于里热。假令已下，脉数不解，就是说用了下药这个热也是不退啊。 合热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的话，那肯定是瘀血。这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥，所以根据这一句话呀，咱们治这个中消证、嗜食证，有这个瘀血的问题。这个就说明它有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤。这个就是去瘀就行了。 这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退啊它一般是里热，吃点泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，是因为有瘀血，虽然有瘀血，可它又没有明显征候，不像我们前头讲的那个「其人如狂」啊，没有这个症候，你一开始没法看出瘀血来，只能吃一般的这个根据它这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了，我们一般最常用的就是大柴胡汤，热得厉害得加石膏。 那么这些药吃下去之后呢，他还热，脉还数，不是说脉不浮了只剩滑数了，这是注家瞎闹，它这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系。这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这个就是瘀血的嗜食症。 合热则消谷善饥，这是瘀血合热，瘀血这个东西能蕴热，咱前头讲那抵当汤的时候，说过伤寒发热不解，里头有停水，它不解；有瘀血，它也不解。如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题，得用抵当汤。这个前头就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的。那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实它就瘀，有瘀血的问题，得用抵当汤，你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血引起的，所以再吃抵当汤它就好了。 我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，太多了，我上次讲到柴胡剂时，也讲到这个问题，最多的有五十多天的这种高烧，发烧40度上下，老是这样，在北京一个大医院里，他们就在那儿想这个高烧不退到底是什么原因的，抗生素啊、输液啊，西医这些法子都用了也不好，因为不好，所以他们说把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，说肯定是癌，因为你看这个去烧的法子都用了嘛。 结果可把这个老头吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌，你说他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常有病解决不了，就老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个病人说是癌呢，现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包啊，给做了切片，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结。我当时就说啊，这个啊就是感冒，大概是这个情形，后来我给他吃了大柴胡汤加石膏，一付药，他的烧就退了，烧了五十多天。这个我治了很多了，就是根据这一条，「虽脉浮数者，可下之」，它这个舌苔绝对黄，这些个人都是有胸胁满，恶心，不能吃东西，舌苔黄，这个病太多了。 我来咱们这个门诊以后啊，也是有一个在301住院的老首长，他也是，已经一个月了，他的高烧还没退，后来他生气了，搬出来，他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。 这个东西很好治，这个情形你把到脉浮数啊，还以为它是表证，这是不对的，所以这个书啊，大家还应该好好读，它里头的确有些是通过实践的东西，一方面那个六经八纲是要辨的，那是原则上的东西，那么最终要辨方证。你看咱们讲那个大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，都有它适应的一定的症候，这个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不行，虽然是该下，药用不对了一样不好的。 下面的条文有限了，下一回我们就把它讲完，同时啊你们也看一看，把阳明病把它做个总结，跟太阳篇一样。这个书啊，错误是有的，咱们前头也提了很多，因为它这个是传抄啊，古人这个东西不是刊印的东西，这个是赵开美印了这个，后世才有啊，以前都是抄写本，你看记载的就知道了，这个人抄这样，那个人抄那样，所以这个传抄的错误的地方是有的，咱们今天就讲到这了。 第258条 若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。 这一条应该跟上面257条是同一条的，那条是说「病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤」，那么假若是那个情形，得吃了抵当汤这个药，就是宜抵当汤了。「若脉数不解而下不止」，不是接着257这一节的后面，是接着上边「可下之」。 假令已下，它可以发生两种问题，一种是「脉数不解，合热则消谷善饥」，这个就是我们说的嗜食证啊，嗜食证是多有瘀血造成的，假若六七日还不大便，那么这是肯定有瘀血，所以它用抵当汤来主之。那么假若下之后，脉数不解，而下不止，这个没有合热消谷善饥、不大便，这个反而是泻下不止，那么它是协热痢了，就是它这个热啊随着它这个泻药驻于大肠而为协热下利，所以必便脓血也。那么这个是接着上条说的。 上头啊我们遇到这么种病，假设发烧七八天了，那么这个时候虽然脉浮数啊，可它不是表证了，不是热在表了，这个浮脉也主热，浮数者就是有热，这个热一般说是应该在里，所以它说脉浮数者，你不要认为它是表热，它是里热，可以下。那么下之后呢，病就好了就没问题了，假若下之后，脉数还是存在，数还是有热了，那么这个啊有两种问题了。一个是你看它这个下后的情况，中医它是处处讲辨证，如果它要消谷善饥，它是瘀血和热的一种反应，假设是这个样子，它不会大便的，因为你不去瘀血，只是用通便的药，就解决不了这个问题，到七八日还不大便，这肯定是有瘀血，用抵当汤，这是第一个问题。 那么假令已下而脉数不解，它这个病还是在里，可是变了，它必定要发生协热痢了，因为热在里头久了，你一通大便，这个热随着泻下药而为下痢，就便脓血，这又是另一个。这一节下痢便脓血，前头都讲过了，根据辨证下血的方法来治疗了，所以它也没出方证。 这个应该并到前头那一节就好了，这个书啊把断开它，大概在成无己本啊它是同在一节的。 第259条 伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。 这个伤寒，太阳伤寒它应该发汗，可是发汗之后，身目为黄，这个人啊发生黄疸了，这是什么道理呢，这是由于寒湿在里而热不退者。咱们这个前头也讲很多，所以在太阳病这个阶段，心下有水气，表不解啊，你非先去水气不可，前头的例子很多了，像桂枝去芍药加茯苓白朮汤都属于这个，它里头有停水，如果小便不利，那你吃解表药是达不到这个要求的，必须兼利小便，那么这个病呢也就是这么个看法，这节讲完了我再跟你们讲，这节的看法古人有些不对的地方。 那么这个热不退，跟寒湿在里有关系。以为不可下也，黄疸这种病啊，一般说是可下的，假若我们诊断这个症候而不可下，它是纯粹寒湿在里，这说明什么问题呢，古人是这个样子看的，叫这个是发黄证，它认为是有湿有热，所以它说瘀热在里嘛，这个热与水在一起，它叫做瘀热在里，瘀血与热在一起，也叫瘀热在里的。它这个水和热啊相连，在病理上有的就是说，这个水以热为巢，热以水为据，古人的医案上常有这些话，那么这是个现象的问题，所以如果里头有水，你不利水，这个热去不了，这是一个不可否认的事实。 那么古人也解释这个道理，它说这两个在一起它就瘀在一块儿，就像咱们这个土和水在一起就成瘀泥，那么它要瘀起来，它就不去了，古人是这么个看法。那么这个湿热两种东西合在一块啊，你得袪湿，这个热才能随湿化去，所以咱们这一段就说「寒湿在里，为不可下」。因为湿胜于热，所以这个发黄也叫做阴黄，这个阴黄就属于太阴病，它就变成一个大便稀，甚至于溏便，那么这个时候呢你不能下了，得用一种以寒湿中求之的法子，它这个指的就是茵陈五苓散，就是五苓散加茵陈。这个五苓散是利尿药啊，加上茵陈呢，就是治这个病。那么如果是热胜于湿，这个湿会随热化，就出现阳明病，这个叫做阳黄，这个湿随热化，所以大便燥结、腹满、发黄，那么这个要用泻法，那么就是用后面这个茵陈蒿汤治疗。 那么这节呢只是湿胜于热，得热随湿化，这个不要去吃泻药，当以寒湿中来求治疗的方法，那么这段究竟是说明什么问题呢，拿到现在来看，这个很像说的是黄疸性肝炎。那么这个病我们在临床上常见，它在黄未明显发作以前，就类似伤寒样子，所以我们在临床上遇到，病人就说我这个肝炎，大夫给我误诊了，他还尽说是西医看的啊，他到急诊，西医也是一样看不出来的，那个时候看不出肝炎的，治了两天，后来发黄了，所以这个黄疸的发作不是开始一下子就有的，它先是像咱们一般的感冒、无汗，这个临床上误诊啊不光是西医，中医也是一样的，当时就当是感冒，这个并不是错的，这个没有关系，可是患者常会这么说大夫给我诊错了。 那么古人它说这个是因为湿热，这是古人的一种看法，与我们的治疗是一致的，茵陈五苓散也好，茵陈蒿汤也好，这些方子全是去湿去热的一个办法，可是它能好病，是不是说明黄疸就是这个湿热造成的呢，这个不一定，它就只是这个症候上的反映，它是有湿有热，它在这个病理上是有这个情况，但这两个不是主要因素，现在的西医已经给证明了，它是这个或者是肝胆管，或者是输胆管，有这个阻碍造成的，那么这是事实，你不可否认的。所以古人这个看法是就其治疗，根据我们这个方剂的治疗，推论出来的，所以中医先有实践，后有理论。 它根据这个茵陈蒿汤啊，或者是茵陈五苓散，无一不是去湿解热的药，能治疗这个病，而肯定它是湿热造成的，古人是这样子来看的，它是先有这个治疗，那这个治疗肯定是古人那一点点试验啊、试验。中医发展在几千年前了，那个时候限制了科学水平，没有科学可以说，它不是在一个科学的一个理论基础上而演绎出来的这么一种治疗的手法，它纯粹是通过临床，所以中医这个东西就是经验医学啊，它经验出来的一套东西，怎么经验呢，还不是拿人试验的嘛，这是肯定的，这一点毫无隐晦，所以中医最先发达是针石，古时候在没有铜器以前，就用石头啊，石头磨个尖，一样做针使。 它这个人就是这样子，有人它就有疾病，有疾病人就得对付疾病，想各种法子了，那么这个也是。所以现在临床上也是一样，古人说的这个治疗的方法，它是通过实践，这个是永远不会错的，我们也就是遇到这个证就是这个治疗，是准能好病的，那么至于是什么道理呢，这个就得参考这个近代的生理、病理，更能好一些，所以中医的理论要提高，我觉得这个地方也是值得研究的。下一条也是，你看它这里不说是阳明病，都是说的伤寒。 第260条 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 这个七八天常有表传里的时候，这个书呢，你看它这个日子也不是随便写的，它都是根据一般的这个常规。这个表证四五天、五六天，大概都从表传到半表半里，这是常啊，就是一般的情况啊，特殊情形又当别论了。 那么到六七日、七八天，它都去表传里，传里的时候是这样的，由少阳病传里也是七八天的时候，由表传里也在七八天的时候。可见这个疾病的由表往内传哪，由表先传半表半里的时间最多。也有由表直接传里的，也有，你像我们在临床上遇到的感冒，没有几天它是身上无力啊，高烧不退，但是它没有太阳病的表现，像身上无力，咱们这个伤寒论有「脉浮细而嗜卧」，人懒了，这就是传到半表半里，那这个时候的恶心啊、往来寒热啊、不愿意吃东西的一系列的柴胡证都有了，所以咱们用小柴胡汤，这是最恰当不过的，这个书上说的也是这种。 但是又几天了，它从半表半里进到里了，这个时候大便也干了，舌苔也黄了，那么现在用小柴胡汤就解决不了这个问题了，它这个既有柴胡证，也是半表半里，而且它并于里，就是少阳阳明并病了，咱们就要用大柴胡汤，大柴胡汤是两解，既解少阳，也解阳明之里实了，它加大黄、芍药、枳实，所以它这个几天，这个日数啊，也不是随便这么写的啊，这是按照一般常规。 那么太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是它由表传里的时候，那么这个时候发黄。身黄如橘子色，橘子这个深黄色了，是非常鲜艳的。它这个热的厉害，它就表现鲜艳，这个寒的这个表现就是表现这个黑褐，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多。小便不利，在古人是这样子看法的，这个黄疸的发生啊，不是只有热，只有热传里就变成一个纯粹阳明病，得再有湿，它才能够发黄，所以这个是绝对小便不利，小便不利，水不得行于外，它就是留于里了，留于里啊，这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里。 腹微满者，腹也微满了，这个腹微满，一方面是里实，因为它这个二便不利，小便不利它也是满，但只是微满，不像大承气汤是大实大满，不是那样的，这个纯粹是湿热的问题，可是热较于胜，所以它用茵陈蒿汤。 茵陈蒿汤是栀子、大黄、茵陈这三味药组成，前头有，一方面去黄，另一面利湿，用大黄来通便去湿。那么它这个一开始也是伤寒，也看不出来它发黄，那么到七八天了，突然间发现发黄了。这个跟上段都是说的我们现在临床上常遇到的情形，一开始都像一般的感冒，以太阳伤寒的这个病证出现，那么这个开始的时候就当一般的感冒治了，现在也是，那么到后来它发黄了，那古人对这个发黄，不知道是肝炎啊胆囊里面的一些问题啊，这个他查不出来，所以中医讲辨证，现在咱们用这个很多的一种科学的这个检查的办法，古时候是没有的，但是有这种证的一个治疗是绝对对的。 第261条 伤寒，身黄发热者，栀子柏皮汤主之。 此身热与表证的翕翕发热的热型是不同的，太阳病翕翕发热，就像是热笼罩着人的体表。身黄发热，这个热是从里来的，阳明病的热更厉害了，是蒸蒸发热，这个身发热则不是指一般的太阳表证的翕翕发热。那么这类的表证，如果发黄，用栀子柏皮汤主之。所以伤寒，身黄发热，身上有黄而发热，这类的没有腹微满，因此不用上面的茵陈蒿汤来去内实，也没有前面讲的寒湿在里，这个只是热。 这段文字是个简文，临床上用这个方子的人是特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子、黄柏、甘草，栀子、黄柏是苦寒解热的药，但是为了防止苦寒伤胃，所以加上甘草。临床上这类黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。 第262条 伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。 这个说是在表，就是说伤寒，没说日子，没有五六日、七八日等，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄。这个不是传里的问题，根本里头就有瘀热，这个用麻黄连翘赤小豆汤主之。这个方子解表除黄，也去湿去热，它是瘀热在里嘛。赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄、杏仁是解表的药。 这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用这个方子。这个方子是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多，但这个无气上冲，但有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，这些就是去湿热，以祛黄。 临床上遇到黄疸在表，要发汗；在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在《金匮‧黄疸篇》就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡汤的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是《金匮要略》上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，就用大柴胡汤配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄耆。黄耆也去黄，也是《金匮》里面的。 总而言之，它这个书就是辨证，什么药去黄，什么方子治疗，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，没有汗的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤；如果根本就是自汗，也是表证，现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄耆，黄耆也去黄。如果是里证，就根据这几个方剂，茵陈蒿汤、栀子大黄汤；烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，于柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。这都是临床上常见的。到此把是阳明篇讲完了。 阳明病总结 八纲分析呢，阳明病就是阳证在里，就病位上来说是在里。什么叫阳明病呢？不是什么特殊个别的病，不是像肝炎、肾炎等为个别的病。与太阳病一样，在此书上，病名都是一般的证，什么病都可以得阳明病，阳明病不是单独的一个病，它有特征，什么特征呢？这个书上分二段说的，「阳明之为病，胃家实是也」，这就是腑病，即是病实于胃肠之里，拿手按心下的部位，有抵抗，甚至有压痛。 有的阳明病只热而不实，这个腑证就没用了。它光热，所以在阳明篇里头又提出一个阳明病的外证，不是胃家实，怎么辨阳明病呢？阳明外证是「身热汗出，不恶寒，但恶热」，这是外证。换言之，无论什么病，有「胃家实」或者「有身热，汗出不恶寒但恶热」之外证，则都为阳明病。所以这二个，一个是腑证胃家实，一个是外证，这二个是阳明病的特征，可以这样理解它。凡是阳明病就得具备这个条件。临床上把此作为判断阳明病的标准。 这个阳明病怎么来的，我开始就说了，由太阳病不解而转属阳明病者，叫太阳阳明，前面还举例子，像脾约是也。在太阳病，由于治疗不当，本因发汗而吃泻热的药，使热陷于里，也能转为阳明病。即便依法发汗，如果病相当的重，也不一定在太阳病的阶段把病治好的，这在临床上是不可忽视的，尤其是真正的伤寒。伤寒是大病，大病好的时候全在少阳的末期和阳明病初期，就在大柴胡汤、白虎汤的阶段，甚至调胃承气汤的阶段好的，在太阳病的阶段常常不好，即使你治疗得当，不过是杀一杀病势，使病势减轻，使之转里或半表半里，不那么猛暴。 一般轻病表证的时候可以好，如轻微的感冒，喝点姜汤也可好，就说弄点姜水喝一喝，出点汗，吃点茶叶出点汗都可以好的。真正的重病不是随便吃药就可以好的，就得按规矩，该用麻黄汤非用不可，用桂枝汤就不行，该用桂枝汤，用麻黄汤更不行。所以这书辨证严的很，不但要辨六经、八纲，而最后要辨到方证，方证就是咱们讲的这套，即一个方剂有一个适应证。不这样则达不到疗效。 所以阳明病，由太阳病传来的，就有这几种原因，也有些误治，有些在太阳病的阶段发汗太过，丧失水分太多，里头燥结；也有重病，在太阳阶段虽然依法治疗，但是在此段阶好不了，也是要传里或半表半里的。如果传里之后，阳明病已发生，太阳病还存在，这叫太阳阳明并病，就是太阳阳明是也。 少阳阳明也是一样的，少阳病也有因误治的，使邪陷于里，而发生阳明病，也有的，你看利小便就是的，丧失津液太多，也使大便干，少阳病不可吐下和发汗，只能用和解的法子，如果用发汗或吐下的法子，这个虚其里，「邪之所凑，其气必虚」，本来胃肠不虚，吃吐药、泻药，虚其胃肠，外边邪热，趁胃虚往里头去，也发生阳明病。也有像表证而病重的，在少阳病时，没治误，也有传为阳明的。如果转属阳明了，就是少阳病还没解，阳明病已发生，这时叫少阳阳明并病，就是少阳阳明者是也。 假设说无论太阳转属阳明，还是从少阳转属阳明，而太阳少阳没有了，只是阳明证了，就是胃家实，就是正阳阳明。所以把阳明分成三个，特以设个问答。少阳阳明没有少阳病的痕迹了，就只是阳明病了。阳明病最终还是胃家实，即为正阳阳明，这个是根据阳明的发生而分类。阳明有太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明，这么一种说法而已，这个不是重要的地方，方才说的才重要，阳明病有它的特征。 另外阳明病，在原则上怎么治疗呢？如果里实，当攻、当下；如果里热而不实，只有外证，没有胃家实，这个不能吃泻药，只能清热，用白虎汤。凡是热结于里需攻的都是阳明病，咱们讲太阳病那里头有很多，像结胸证是阳明病，所以放在太阳篇是不对的，明明是说热结于里嘛，水结胸胁，热结于里就是阳明病，所以也得攻，而且所用的方剂比大承气都猛烈，不过是一方面攻里实，一方面攻水。 所以攻下这种方剂都是治疗阳明病的。另外我们可以看出来，大黄配伍什么就起什么作用，如几种承气汤，要想它去实积滞，所以配厚朴、枳实，厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的，平胃散不也是厚朴吗？它里头有陈皮，就治胀满，就是行气消胀，其实由于食积的方面最多，所以配厚朴、枳实，就去宿食，燥屎等。配甘遂、大戟、芫花呢，就下水；配合血分药，如桃仁、丹皮，就下血，去瘀。 这些在太阳篇就讲到过，很多是阳明病，结胸证属阳明，桃核承气汤证也属阳明，抵当汤的更不用说，全都是。不过是在阳明病里头，还有些其它的关系，有兼发瘀血证的，有水湿结于胸胁的结胸证，配伍有些不同。再如泻心，像三黄泻心汤、大黄黄连泻心汤，是不是里证，也是里证，不过它是下火。刚才说了，阳明病里热当清，但是由于火郁在那个地方不去，本经中说是热气，你也得往下攻，所以大黄要配合苦寒药就能下火，现在用的黄连解毒汤都是这种情况。黄芩、黄连、栀子、大黄，那下火相当有力量。 火郁结在心下的部位就成痞，这个痞不是指胃虚衰那个痞，这是由误治造成的多，在表证的时候，给吃泻药，虽没结实，但热陷于心下部那个地方，这也是属于阳明，是下火的一种手段。 还有前头的瓜蒂散也是里证，这个里证咱们可以这样体会，为什么会发生里证？人的身体是妙不可言的，当人有疾病了，就会对疾病抗议，内经上有「夫邪气交争在骨肉」，这就是表证的阶段，这个阶段邪与人的津气在骨肉皮肤之间打仗，所以中医老讲正邪分争，就是指这个。 我们讲柴胡证时，也说过，说的很好，人体能跟病邪打仗，但人的生理不是万能的，虽有这种反应，打算从体表解除疾病，事实上它解决不了，打不胜了，就想法往里退，变更御病的机制，就发生少阳病，前面柴胡剂讲的挺好，「血弱气尽，腠理开」，表证的时候，血气尽量向体表输送，以攻邪而从汗解。这时达不到目的了，人的体力有所不支了，就撤外边而自卫于内，就在半表半里的部位，就是胸腹前边了，此时「血弱气尽，腠理开」那不是虚，是把外头的气血往里头撤，来防卫里头。 所以「邪气因入，与正相搏，结于胁下」，这段解释相当好，还是要御敌，不过是换个方向，利用很多的脏器功能来解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各个方面。半表半里的部位，就是人身上这些脏腑之聚积之地，利用腑脏来解除，所以就发生少阳病这么一种病理阶段。 如果这个阶段也不行了，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二个方面，一个是吐出，一个泻下，所以把病邪尽量包围到胃肠里头去，此为里。所以疾病虽然万变，可反应到人体就三个部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的规律，人体解除疾病也只这三个方面。汗腺排出疾病，即是外边作战，是最良之道。在体表上打，对人的妨碍不大，所以表证死的人很少；再打不了，往里退，退到半表半里，借诸多脏器的协力，而消除疾病，再不行就用消化道，呕吐泻下一下来驱除疾病，但都限于人的自然力量，有时达不到目的，怎么办呢？所以中医讲顺势利导，即顺病势，来促使病邪排出。 所以在临床上观察，这个瓜蒂散写的最好，心里头愠愠欲吐而不能吐，说明病理机制打算吐出而去病，甚至于气上冲咽而不得息，光有这种反应，可又吐不出来，所以这时一吐准好，所以这个吐不可以用药止住，病势是向上走，你当顺势导之而出才可。在阳明病这个阶段，虽然把病整个集中到胃肠中，反倒发生不大便，怎么办呢？你让他大便不就好了吗？所以我认为涌吐的方剂或泻的方剂都是去里实的手段，在上面根据病的趋势，欲哕者哕之，如果不往上哕，使上吐是不对的。 这是总结阳明病，所以疾病万变，由于人身上有这么一种御病机制，所以这个病不出于表、里、半表半里，人的生理是万人皆通。所以反应出的病，就有一定的方位。这个六经所以有用就是这个道理，不是说伤寒病有六经，万病都有六经，事实上六经就是人体的表、里、半表半里三个病位，它反应出二类病情，一个太过的阳，一个不及的阴，所表有阴阳、里有阴阳、半表半里也有阴阳，就这么六个基本类型，这是不会变的。 古人发现这个也是经过千难万困的。这个在临床上是不是这样，也的确是这样的。不过在三阴篇的这个病，发生的比较少，那都是病比较严重的，才有这种情况，三阳篇是临床上是常见的，所以三阴篇的解释大概就随便说了，因为找不到一个很好的现实的说明嘛。三阳篇在临床上天天看见的。 这说的阳明病的治则方面，整个的把它扩展看一下，可能是这样的。这个治则是个原则上的东西，那么它这个书怎么治病呢？还得往前头分析，就是辨到具体的方证上，所以它这个书讲辨证辨脉并治，不是只辨到六经就完了，像是泻的三个承气汤和麻子仁丸，用错了就不行，它非常的细。白虎汤里头有白虎汤与白虎加人参汤，你也得仔细辨。另外像大承气汤该用不来用，那也属于误诊的，这个都是大夫的责任了。所以这个书把大承气汤反复来论，既要有潮热，又要有燥屎，才可用大承气汤。那么大承气汤你不要误会它，只有燥屎才可以用它，这是不对的，它是以燥屎，即大便硬作为用大承气汤的火候或标准，不是只为大便硬而设。所以这个书好，特别以大便硬提出的很多了。 另外由于汗出多而大便硬，没有发热的情形，这个不能泻，所以有蜜煎导一类的问题了，就是津液亏得厉害了，人平素津液亏，尤其是老人，老人得习惯性便秘最多了，他津液虚嘛，这种便秘也攻不得，阳竭于里嘛，顶多会用麻子仁丸，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，这也是大便硬，但不是用大承气汤的目的。大承气汤既要大热大实，实到什么程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承气汤。 另外大承气汤不要老守常规，所以三个急下症，一个是「目中不了了，睛不和」，第二个是「发热汗出多」，这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管它大便硬不硬。第三个是发汗后当时就腹满痛，又满又痛，病势来的凶猛，这得急下。所以为医之道，既要谨慎，也要当机放胆，才能治病。那得怎么办呢？古人的东西也是实践来的，就这些东西得掌握住，它不是在原则上立法，它是可以治病的。 再来就是三个承气汤是有些不同的。调胃承气汤，搁个「调胃」，就是胃不和有热，芒硝是寒性泻下剂，这个方子以大便干、以热为主。小承气汤也是大便干，但是以满为主，有厚朴、枳实，还有大黄，但是小承气去热差的多了。大承气汤既能以芒硝治发潮热，又有厚朴、枳实去满，能去大热，能去大满，量也重，同时大泻下，这个药特别猛峻。 这里头茵陈蒿汤不是只要是发黄，就为阳明病，就可以攻的，像「寒湿以为不可下也」，那不属阳明病，可茵陈蒿汤是治阳明病。在《金匮》里的栀子大黄汤也属阳明病，是治现出阳明症候的发黄，根据阳明病的法则治疗就可以了。 再者不是在阳明篇的方剂都是治阳明病的，阳明病在治疗也有一定的方法，有表证在的话，虽有阳明病也不可攻之，必须先解表，所以有桂枝汤、麻黄汤搁在里头，这是还有表不解的情况，都是属于并病这类的，你得先解表。其它的方子也有像猪苓汤是利小便的，这些都是比较，比如阳明病里热它渴，猪苓汤也渴，在这里是作一个比较的。像四逆汤也是。 |
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