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早上读文章，晚上看评论。 中医书友会第1566期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：文中的3个医案很值得一看，江育仁老不愧是儿科大家，在生死存亡的关头，一副药吃对了，孩子就救过来了，没吃上或吃错了，人就没了。当前流感爆发，以后留给我们中医去面对的生死关头也会越来越多，江老临危不乱的处方思路，对我们有借鉴。（编辑/闫奇峰、王超） 温阳法在儿科临床的应用 作者/江育仁 温阳法在儿科临床的运用，历代儿科医家对此抱有不同的看法。有的学者认为：小儿体属纯阳，所患热病最多，在儿科疾病的治疗方法上，提出不宜使用温阳药物，主张以清为是，否则有违小儿“阳常有余，阴常不足”之古训。且热病而用温药，岂非抱薪救火，能不自焚耶！这是主清派的理论依据。
温阳药能否使用于儿科病证，问题应该先从小儿时期的体质特点谈起。 关于这一问题，历来儿科医家在认识上确有分歧的。《颅囟经》提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳”，《小儿药证直诀·序言》也说：“小儿纯阳，无烦益火”；《临证指南医案·幼科要略》也强调：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”据此，在治疗小儿疾病时，宜用清凉，力避温阳药物，似属天经地义。 但过去亦有不少儿科医者，对小儿纯阳之体的学说持有异议。如《保赤存真》的作者余梦塘说：“真阴有虚，真阳岂有无虚?……此不可徒执纯阳之论也。”罗整齐在其《䱐溪医论选》中论及小儿机体特点时也说：“小儿年幼，阴气未充，故曰纯阳，原非阳气之有余也，特稚阳耳！稚阳之阳，其阳几何?”他们治疗小儿病证时，主张以扶阳为主，后世称他们为温阳学派。 这两种不同的学术见解，形成了儿科领域中“以清为主”和“以温为主”的两大学派，至今在儿科医生中仍有深刻的影响。
我认为这两种学术观点的焦点，就是对小儿时期体质特点的看法问题，究竟是属于阳气偏亢的“纯阳之体”？还是阳既不足，阴又未充的“稚阴稚阳”体质？ 这里，可以谈谈我自己的观点。小儿是生长发育的旺盛时期，生长和发育，最基础的物质是阴阳气血，生者赖阳以生，长者依阴而长，这是阳生阴长的基本原理。独阳则不生，独阴则不长，两者又是相辅相成的辩证关系。小儿机体的生理是“肉脆、血少、气弱”，乃是历代儿科医家所公认的。气属阳，血属阴，气弱即稚阳，血少即稚阴。 因此，小儿的体质特点应是“稚阳稚阴”而非“阳常有余，阴常不足”的“纯阳之体”。阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力。所以《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”张介宾亦在《类经附翼·大宝论》中说：“阳化气，阴成形”、“凡通体之温者，阳气也；一生之活者，阳气也”，“热为阳，寒为阴……热能生万物”，“得阳则生，失阳则死。”这都说明了阳气在人体中的重要性，也是必须善以维护阳气的理论依据。
再就临床实际情况来看，小儿时期发生的病证，确实是热病最多。而患病之后，又易化热化火，甚则生风动痰，变化仓卒，这是客观事实，也是小儿发病的普遍规律，我认为这是问题的一个方面。再从小儿疾病的发生和发展过程中的另一方面去看，小儿患病后往往出现“易寒易热，易实易虚”的病理变化。 特别是某些重症病例，如急惊风在出现高热、抽搐等风火相搧的实热内闭证时，可因正不敌邪而突然出现面色苍白，肢厥汗冷等阳气外越的虚脱证。其寒热虚实的变化，远较成人更为迅速，这是由于小儿脏腑娇嫩，神气怯弱，生理上未臻成熟，功能活动不够完善的缘故。据此，小儿所患热病最多，不在“体禀纯阳”的阳气有余，而在于“脏腑薄，藩篱疏，易传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，亦即“稚阳体，邪易干”的具体反映。
基于小儿的体质特点，对疾病的抵抗力较弱，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，因此外感时邪中以感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系疾病较为多见。脾主运化，小儿“脾常不足”，运化功能尚未健旺，故易患食积停滞、呕吐腹泻等消化道疾病。这些病证，都能引起发热，是正邪相争的病理反映，而非“阳常有余”引起发热的。其疾病的转归，也是不一致的。正气盛者，化火伤阴，导致内闭者多；正气虚者，阳气暴越，则可产生外脱，而以年龄幼小者尤为明显。 儿科的重危病例中常见者为肺炎、肠炎、菌痢。在发病初期，临床表现均属温热病证，在病程中由于并发心力衰竭，呼吸、循环障碍和休克时，可以突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等气阳不足证。此类见证，不是邪盛，而属正不胜邪，乃温病中的坏证和变证。如果拘泥于温病不能使用温药的戒律，则必坐视其虚脱待毙。 为了探索这一规律，我们曾对300例住院病历作了初步调查分析，其中属抢救的61例重危病儿，2岁以下的41例，3-10岁的20例；在 治疗上使用参、附为主回阳救逆的36例，用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的12例，单纯使用清热养阴、苦寒解毒的13例。说明小儿生理具有“稚阴稚阳”的特点，基本上是符合实际情况的。 同时，小儿在病理上所表现的“易虚易实，易寒易热”，也是随着年龄增长而转归的。阴与阳虽是不同的属性，但又是互根的。所以阴之滋生，必赖阳气之煦化；阳可以统阴，而阴则不能统阳。这是我在实践过程中对某些温病的变证和坏证运用温阳药物的理论指导，也是临床的实际体会。
对温热病在发生和发展过程中，出现气阳外脱的坏证和变证，宜用温阳救逆法则，这在临床上是比较容易理解的。然在具体运用时，特别是防范在脱变之先，即如何抓得早，抓得准，这个早和准应该是有指征的。例如，对某些高热患儿使用温阳而不用清热，如果不掌握其一定的客观指标，后果也是不难想象的。但如果必待脱象毕露，然后再用回阳救急逆，那末亦恐噬脐莫及了。 关于这一问题，我认为关键在于辨证能否正确，而辨的重点一定要建立在正与邪在人体上的两者关系，即分辨其正邪消长的具体反映。邪气盛则实，精气夺则虚；邪盛则伤正，正虚则邪张。当正不敌邪时，必致病情突变，出现脱证。脱证是阳气外越，产生阴阳相离的临床表现。如汗出如珠、四肢厥冷、口开目合、手撒尿遗、脉微细欲绝等症状，都属生命垂危的征象。 虽然脱证病变突然，但一般是有预兆的。如病程中出现面色苍白，呼吸浅促，容易出汗，肢端欠温，精神淡漠，小便色清，脉细数无力等，无论有无发热，甚或发热较高者，皆有突然产生虚脱的可能。这些症状，但见一二症即是，不必一一悉具，这就是抓早、抓准的关键问题。
下面介绍三个病例，以见其一斑。
病例1 如赵xx，女，16个月。患儿在入院时呕吐、腹泻，体温高至39℃--40℃左右，于入院第三天，突然呼吸浅促，面色苍白带灰，眼睑略现浮肿，脉细数而不规则，四肢指趾端欠温，深度昏迷，体温仍稽留在40℃之间。 诊断：病毒性脑炎。患儿体禀不足，骨小肉脆，因高热、泄泻伤及气阴，暑湿挟风挟痰内闭厥阴，脾气下陷，有内闭外脱之险。幸体温高，冷汗未见，正气尚存一息。宗甘温能除大热之法，佐以潜阳宣窍。药用黄附块、东北参、龙骨、牡蛎、胆星、天竺黄。另用羚羊角粉、明雄黄粉分次鼻饲灌服。
病例2 又如苏x，男，5个月。发热、气急鼻煽，烦躁不宁，诊断为喘型肺炎。病程第六天，突然出现面色灰滞，大便溏泄，色黄无奇臭，溲清量多，舌质较淡，脉促数无力。 此证显示稚年气阳不足，脾败正虚，属肺气闭郁的上盛下虚证，已有正不敌邪，喘甚致脱的卒变，法以开闭救逆并治。药用麻黄、紫菀、菖蒲、竺黄开肺化痰，附子、磁石、龙骨、牡蛎、黑锡丹扶正潜阳救逆。 病例3 再如李x，男，10个月。因持续发热4个月而住院，体温在39℃-40℃之间。曾有腹泻史，经拟诊为“败血症”、“支肺炎”、“夏季热”，经治二个月后，病情无明显变化，体温仍在39℃左右，于早晨尤为明显，乃邀中医会诊。患儿除发热外，伴有容易出汗，汗出时四肢欠温，面色较㿠白，精神较淡漠，舌苔薄净，舌质淡红，小便清，食欲一般。 认证为营虚卫弱，卫阳不固，营阴失守，证属不在邪多而在正虚。用黄芪桂枝五物汤加龙骨、牡蛎。并停用其他各种治疗。以上三例，疗效均很满意，特别李姓10个月男婴，持续发烧达半年之久，经服5剂药后，体温完全降至正常。方中均用龙骨、牡蛎等平潜药物，旨在潜纳阳气之外越，潜阳亦即护阳之意。 拓展阅读：
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