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“血不利”为血脉不通，血行不畅之意，即血瘀。血不利的形成原因有三：一是因跌扑损伤或热迫血行于脉外，积于脏腑组织及其间隙，为离经之血，为“败血”、“恶血”；二是气虚血少，血少则脉道不充，气虚则不能帅血，血行不畅；三是寒邪凝滞脉道，闭塞而不通。“为水”即患水气病，体内水液停聚，少则聚于脏腑经络，多则泛溢肌表则为水肿，溢于头面则面目浮肿，目窠上微拥，溢于四肢则四肢肿，杳之不起，溢于胸腹则腹大如鼓，严重者全身浮肿，常伴小便不利等症。针对“血不利”而采用“利水”之法是治疗水气病的一大方法。连师在临床上亦用活血化瘀之法治疗水肿病。 一、理论基础 虽然于《素问·汤液酪醴》中就已经提出“去菀陈莝”之法治疗水肿。但对于“去菀陈莝”历来有两种解释，一说是通大便之法，另一说活血祛瘀之法。 张仲景于《伤寒杂病论》中明确提出并广泛运用活血以利水之法，即“血不利则为水”，阐明了血水互病的观点，成为后世血水同治，以水治血，以血治水的理论基础。 二、血水同病 《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津液与血同源，皆化之于营气，出自于水谷之精气，津液奉心化赤而为血。“血不利”则营气不能注脉、化血，津液生成输布必然受到影响，若血少则津液满溢而为水患，若血瘀，脉道闭塞不畅则气机阻滞，导致津液集聚而为水病。明代张景岳在《景岳全书·肿胀》中提出:“水肿以精血皆为水。”《血证论》中提出了瘀血积血化水的观点，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”又言：“血积既久，亦能化为痰水。”反之，水邪亦可阻滞气机，津不化血，致使血行不畅，日久必形成瘀血。 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”先瘀血闭阻而后患水病者，属血分证；先患水病而后致瘀血者，属水分证。此条文明确的说明了瘀血与水病之间相互影响，互为因果，相互转化的关系。正如唐容川在《血证论》中所言:“血病不离乎水，水病不离乎血。” 三、血水同治 无论是先病血还是先病水，随着疾病的进展都会发展成血水同病，因此临床上常常采取水血同治的方法。根据起病原因、发展程度的不同，采取以治血为主，辅以治水，以治水为主，辅以治血或治血、治水并重三种治则。血不利而生水，瘀血之象明显者，如舌有瘀斑，唇色紫黯等，则常以活血祛瘀为主，兼以利水渗湿、燥湿逐饮。瘀血不去，新血不生，血活则水活，水自去。水不利而血病者，仲景言“去水，其经自下”，是以常用利水渗湿之剂，久病入络，配以活血化瘀之药，利水效果更为显著。是以唐容川在《血证论》中强调：“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。” 但临床上“血不利”往往又是其他病因所导致，如因寒致瘀则须兼温血散寒之品，因热致瘀则须兼清热化瘀之品，因虚致瘀则须兼补气养血之品，气滞血瘀则兼行气活血之品。 四、连师活血化瘀法治水肿案赏析 詹某，女，66，青田，2016年12月11日初诊 诊得左关弦，右关大，舌苔薄腻边有瘀斑，“三高”，面目水肿，血不利则为水，拟王氏法。 柴胡6g，赤芍15g，炒枳壳10g，生草3g， 当归12g，川芎6g，生地12g，桃仁6g， 桔梗6g，川牛膝12g，丹参30g，益母草30g， 茯苓20, 14剂。 2016年12月25日二诊 手痛，下肢肿，左关弦，右关大，舌苔薄腻边有瘀点，守方加味。 当归改为炒当归12g，加桂枝6g，炮山甲10g，14剂。 “血府逐瘀汤”出自清代王清任所著《医林改错》，方由“当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱、枳壳二钱，赤芍二钱、柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱”组成，王氏善用活血化瘀之法治疗各种因瘀而致的怪病。原书记载其能治疗 “头痛，胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮汗出、食自胸后下、心里热、呃逆、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、干呕、晚发一阵热”十九种症。 连师常用此方治疗夜寐不安、噩梦多梦、胸闷、头痛、便秘等瘀血闭阻之证，皆获良效。血府逐瘀汤以桃红四物汤活血化瘀为主，四物汤中白芍改为赤芍更增加了其活血的作用，配伍四逆散以行气活血，再佐以桔梗、枳壳两味药，一升一降，调畅全身气机，气行血行，《神农本草经》谓之牛膝“逐血气伤”，有引血下行之功。 本案中连师用此方治疗面目水肿、下肢肿，应用活血以利水。本案患者患高血糖，高血脂，高血压多年，血液粘稠，脉道日益闭塞而致瘀，舌边有瘀斑亦为瘀血之明征，且此患者左关脉弦，为肝气郁结之象，气郁则气不行，气不行则血不行，血行不畅日久必致瘀。由此判断本案患者面目水肿、下肢肿是由血瘀日久化水泛溢于肌肤而成，因此采用血水同治之法。连师以王氏血府逐瘀之法“活血行气”，加之“丹参”善祛瘀生新，前人有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；辅以利水逐饮，配活血通淋之“益母草”，利水渗湿之“茯苓”。二诊时面目已不水肿，然下肢肿，又出现手痛的症状，不通则痛，手痛亦为瘀阻之象。舌边之瘀斑变为瘀点说明血瘀有所缓解，因此在一诊基础上添活血通络力强之“炮山甲”和温通经脉，降水气之“桂枝”，活血之力更显著，经脉顺畅而水道得通，则瘀血与水饮皆去，水肿得消。 血不利则为水”，出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中，明确指出了血瘀可以致使水肿病，诚如尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”。 水湿痰饮和瘀血的形成和发展，均与气机阻滞密切相关。气为血之帅，若遇肝气郁滞，不能行其疏泄之能，则水湿痰饮凝聚而不布运，血液失其布散而不敷和；肺失宣肃，一身之气瘀滞，水道不能通调；中焦枢轴不转，气血升降失宜，脾胃不能行其斡旋枢转之能；心阳不足，阴霾四布，阳光不得下照；肾水寒凝，水湿不得布散上达等皆可致使痰饮水湿及瘀血形成。 水与瘀血二者，为形异而源同，皆是阴邪，缘由阳气不畅所致。若瘀血日久，必阻滞五脏运行、人身一气周流。影响肝之疏泄及肺之通调水道时，左右者，阴阳之道路也，气机不畅，水湿之邪发之必然；影响中焦枢机运转时，水湿不得运化，湿阻中焦亦是必发；影响心肾相交时，阴阳分离，上炎之火方炽而下焦之水泛滥。 总而言之，水湿之邪与瘀血往往相互影响，皆是人身气机周流不畅所致，祛湿与活血皆是为了使之周流不息，往来无端而已。临证应用时，要时刻关注人身元气及其运转。再遇到水肿日久者，不要忘记活血也是使大气运转的一种方式，也是治疗水肿的有效方法之一。 |
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