诊室故事
赵女士来到林主任诊室，向林主任描述自己的情况。“主任，最近我的右边肩膀出问题了，一开始是疼的难受，后来逐渐就活动不开了。我这是‘肩周炎’吗？”经过问诊和体格检查，林主任得知几个情况：（1）赵女士今年40岁；（2）2个月前曾经有落枕病史，疼了几天后慢慢恢复了；（3）落枕好了之后逐渐出现肩膀疼痛，以开始是隐隐的麻木刺痛，后来逐渐加重，再往后就活动也受限制了；（4）颈部外观观察少许倾斜；（5）右侧上颈椎关节突处有明显压痛点，手指下可触及明显的向右凸起；（6）颈肩交界处（斜角肌区域）亦有压痛点，并且可轻微引起肩部不适。 
后方观察赵女士颈部少许歪斜 
上颈椎痛点 
颈肩交界处痛点，深按可引起肩部不适
经过仔细的论证与判断，林主任对赵女士说：“不用担心，你这个不是肩周炎引起的，而是你之前落枕导致的颈椎错位，影响到支配肩膀感觉的臂丛神经，引起的疼痛。根源在颈椎，颈椎问题解决了，肩膀的问题自然就好了。”“来，我们给你做个治疗！”
接下来，林主任带着团队成员为赵女士进行了治疗。（1）给予颈部的轻柔手法放松，针对右侧肌群重点放松；（2）旋提手法调整小关节的错位；（3）沿斜角肌循行部位，针对痛点进行重点放松；（4）肩部周围肌肉的放松；（5）辅助进行肩关节的牵引，增加活动度。治疗完成后，赵女士活动一下手臂，感觉疼痛较前明显改善。“基本不疼了，活动起来也好一些！” 林主任为赵女士开了一周的活血化瘀的中药内服，叮嘱赵女士需要并教给赵女士练功方法（后附详细方法），叮嘱必须长期坚持练习，强化颈肩部的肌肉力量及协调性。同时林主任还为赵女士量身配枕，为赵女士选用一款适合她体型、睡眠习惯的枕头，避免再次落枕。赵女士遵林主任方案，回去后极为重视颈部的养护，未见复发。 
根据肩宽及背厚量身配枕
一般临床上遇到的以肩膀疼痛、活动受限为主诉的患者，许多人第一考虑就是判断是否“肩周炎”的问题，这个思路并不能算错。但是前两期提到，应该注重判断其“肩周炎”的“原发性”或“继发性”，即应更进一步的去深入分析，判断引起“肩周炎”的始发因素。 本例赵女士表现为典型“肩周炎”的症状，一开始以疼痛为主，后来逐渐出现活动受限。但是经过仔细问诊我们了解到赵女士的“肩周炎”发病病程极快，疾病进展的速度远远快于我们所了解的“肩周炎”，且赵女士今年仅40岁，并未进入肩周炎高发的年龄段。通过查体，发现赵女士存在上颈椎的小关节错位，与赵女士沟通确认后，了解到两个月前曾经有过落枕病史，且并未系统治疗，数天后才缓解，因此最终判断赵女士的肩部疼痛的情况由颈椎引起。 斜角肌附着在第二颈椎的横突上，上颈椎错位引起斜角肌的牵拉、紧张，会进一步影响到臂丛神经出口的狭窄，即“胸廓出口综合征”，刺激臂丛神经，从而引起肩部的麻木、疼痛。初起时症状较清，随着时间推移，臂丛神经出口局部的炎症、水肿导致出口的空间进一步狭窄，症状进行性加重。疼痛症状明显后，肩膀活动时锁骨、胸廓协同运动，诱发疼痛，赵女士开始出现主动的回避肩膀活动，久而久之则再导致肩膀周围肌肉的僵硬、炎症、粘连，出现活动的受限。 
胸廓出口示意图（实际空间由于周边肌肉、筋膜的覆盖，远小于图中显示） 
胸廓出口正面观
因此对于赵女士的治疗，我们必须解决颈椎错位的根本问题，并对斜角肌进行放松，释放斜角肌所受的压力，改善痉挛情况，从而恢复臂丛神经出口的空间，减轻神经卡压。其次，我们还需要对肩关节周围的冈上肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌等主要肌肉进行放松，改善痉挛情况。最后，通过功能锻炼，短期内恢复各肌肉的痉挛状态，增强协调性；长期坚持，以强化肌肉力量，提高颈部、肩部的稳定性。 中医认为“治病必求其本”。临证时患者表现出的症状，并非单一指向某种疾病。如本篇所说颈椎问题引起肩部症状的情况，除了本例所说斜角肌问题以外，还可因颈椎错位、肌肉痉挛等引起副神经受刺激，进而导致斜方肌、三角肌的疼痛甚至是无力，引起肩部症状；又或颈椎第四、第五神经根的受到病理因素的刺激，直接导致其支配区域的肩部疼痛等等。因此临证时我们必须仔细辩证，审证求因，挖掘疾病根源之所在，方能手到病除，解患者之痛苦。
练习立位蛙泳式。
松静站立，两足平开，与肩同宽。 缓慢吸气，两臂缓缓抬起，双掌于脐前合掌，缓缓向前、上方伸出，至手臂伸直。 缓缓呼气，双掌打开，掌心朝两侧，随着双手缓缓画圈，回到腰间。 以上为一次动作，如蛙泳动作，反复做此动作50次。
肩关节疼痛、活动受限的人群，在练习该动作时，上肢无需强求完全到位，在疼痛可忍的幅度内，根据动作要领，尽量将肩关节活动开即可。
每日上午11点，在广东省中医院大德路总院光棚下均有“林定坤健体八段功”的视频教学，欢迎大家前来学习！
林定坤 教授，岭南名医，全国名老中医学术经验继承人，广州中医药大学博士生导师，广州中医药大学骨伤科后备学科带头人，广东省中医院大骨科主任，中国中医科学院广东分院脊柱创新团队负责人。 林定坤教授从事中医骨科临床工作30余年，主攻老年脊柱和关节疾病。 出诊时间：周三上午（广东省中医院大德路总院颈椎病诊疗中心）
李永津
医学硕士，副主任医师，广东省中医院骨一科（脊柱科）科主任，广东省中医院脊柱微创中心秘书，广东省名中医师承项目学术继承人，师从广东省名中医邓晋丰教授。 擅长 中西医结合治疗脊柱疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、颈椎病、脊柱骨折肿瘤等。灵活应用多种微创技术治疗脊柱疾病，特别是侧路镜微创治疗腰椎间盘突出症。
出诊信息： 周一上午（颈椎病诊疗中心） 周三上午（骨科门诊） 地点：广东省中医院大德路总院 |
