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肺系病证，临床所见很多。本文仅就其中几种常见病之诊治，略陈管见。所谓诊治一得，并非全面系统地讲述某种病的防治方法，仅仅是对此类病的诊治，根据中医的理论、前贤的论述，结合个人的经验，在理、法、方、药的结合方面，简要介绍个人的心得而已。 感 冒 感冒之名，古已有之。近年出版之《实用中医内科学》则云：“感冒之名，见于北宋《仁斋直指方》，该书在‘伤风方论’中论述《和剂局方》参苏饮时指出：‘治感冒风邪，发热头痛……’。”此说有误。《仁斋直指方》为南宋杨士瀛著，非北宋人。参苏饮方，出于《太平惠民和剂局方》，系淳佑新添方，淳佑乃宋理宗年号，在士瀛著作景定之前。该方原谓“治感冒发热头痛……”可见非杨士瀛论述中所出。尽管《内科学》引书失考，而“感冒”之名出于宋代无疑。 本病治法，前人早已提出了很多治则与方法。如《素问·至真要大论》所谓“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”《伤寒论》中提示的解表发汗诸法及方等，均为要法。然而在临床运用时，有些问题，尚应注意。 解表之法，有辛温、辛凉之别，风寒用辛温，风热用辛凉，为学界所熟知。然发汗之用，过与不及，皆非正治。即便风热之邪，初当汗解，亦应适当佐以辛温，以助汗出。余用银翘散方，必加重荆芥，效果尤佳。若偏于寒者，邪束无汗，身痛头痛者，以柴葛解肌汤法，用之颇当。若涉于三阳，热甚不解者，可用辛凉重剂加柴胡、石膏之类，较易奏效。 发汗是手段，不是目的。目的是祛邪。风寒或风热之邪，自皮毛而侵入人体，治必为其求去路。如瘀血之破逐，水气之汗、利，痰湿之逐除，食滞之吐、下，也都是为病邪求去路。所以风寒或风热之邪，必从汗解，也是为病邪求去路。治感冒早期，或无汗，或汗出不彻者，必尽快求得汗出。而发汗之药，必以轻开宣发为是，若沉降重滞者，则有碍于发汗。又中药之发汗剂与某些西药之迫汗法，其效应尤自不同。由于汗出不彻或迫汗退热而病邪不解者，临床甚为多见。我常用方，凡风热者，仍以银翘散，重用荆芥、防风、桑叶、薄荷、金银花等轻宣之药以透之。若风寒则以羌活、荆芥、防风、葛根等为主，少加细辛以助荆、防等宣通发越之力，特别是肺窍不利，鼻塞声重者，用之尤宜，以缓解紧束闭塞之寒邪，则一身之毛窍可开，四末之关节可利。不仅如此，其伤于寒邪较重者，辛温发汗之法，亦不可废。昔年吾在农村行医时，凡伤寒较重者，均以麻桂发汗，轻者常予偏方大葱、生姜、红糖、苏叶、薄荷、葛根等煎服，汗出而愈者甚多，此亦师法于麻桂也。 调和营卫之法，始于张仲景《伤寒论》，该书中应用甚广。今举其二。 一者，太阳篇第53条云：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。”第54条云：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。”第95条云：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。”此三条明确提出，凡属于营卫不和，用方均为桂枝汤。是知桂技汤有调和营卫的作用。 二者，桂枝汤的应用。《伤寒论》用桂枝汤方，不仅是太阳中风及营卫不和之证，在所必用。其他用桂枝汤之证亦甚多。如42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解。”44条“太阳病，外证未解，不可下也……欲解外者，宜桂枝汤。”发汗后余邪不尽者，亦均可以桂枝汤为法，以调其荣卫。尽管太阳中风与感冒有所不同，但二者均属外邪在表，故根据此一原则，我们在处理感冒邪热表证未尽者，均当参照此法以治之。 当今治感冒处方，就一般情况而言，不论冬夏，以辛凉平剂银翘散为主者颇多。殊不知本方原系吴鞠通根据叶天士先生治温病初起之病案用药组合而成。如《临证指南医案》风温、温热两门中，发病初期阶段，可见有此法案例。然不知在风、寒两门中，治外感初起，尤以辛散为主，不可不知。即是吴鞠通先生《温病条辨·上焦篇》第四条亦云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”吴氏自注云：“按仲景《伤寒论》原文，太阳病但恶热不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌。桂枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、枣调和营卫，温病初起，原可用之，此处却变易前法，恶风寒者，主以桂枝，不恶风寒，主以辛凉，非敢擅违古训也。仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒。迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文简质，且对太阳中风热时，亦恶风寒言之，故不暇详耳。盖寒水之病，冬气也。非辛温冬夏之气，不足以解之。虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成外热内寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。”详吴氏此论，可谓善治温病而又善解《伤寒》者，此亦其所以著《条辨》一书“自条自辨”之用意所在也。 然今之治感冒者，时见起始即用大苦大寒之药，既违前哲之遗训，又不合于病情，今试举其例。 一者，辛凉解表中加入大剂量之大青叶、板蓝根等药。 详大青叶之药用方，今见早期文献如《千金方·伤寒》有五方用大青，乃治腑脏温病阴阳毒等病。如“治心腑脏由温病阴阳毒，战掉不定惊动方：大青、黄芩、枝子、知母、芒硝、麻黄、玄参、石膏、生葛根、生地黄。”凡此五方，皆治伤寒温病之热毒内蕴所致病证。又《外台秘要》卷一诸论伤寒方，载《小品方》葛根汤，“疗伤寒三、四日不差，身体热方”，其中有大青；又载《集验方》谓“疗伤寒热病十日以上，发汗不解及吐下后诸热不除及下利不止，斑出方”，其中有大青。此亦治伤寒温病有热毒之方。故自《别录》以下之本草，亦皆谓其性味苦寒，主治时气温病热毒烦渴，斑疹发狂等证。 板蓝根之药用方，今见当以清初成编之《医方集解》，有普济消毒饮(云出东垣)，“治大头天行，初见憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，口渴舌燥。”(本方又见于《证治准绳·类方》，亦云出东垣，然今存东垣书中未见此方)而本草书类，则自《日华子本草》以下，亦皆云其性味苦寒，主治天行大头瘟毒等病。 考此二药之用于感冒，今几为常规用药，然个人浅见，此二药味苦性寒，与治外感初起宜从表解，而用辛温或辛凉之法，颇难协调。且因其味甚苦，易伤胃气，性寒则沉降，不利于发散，加以用量偏大，故时见用之不当而引起某些坏证。此当引以为戒。余近年治感冒，不用此二药，效亦颇佳。 二者，感冒初起而咽痛者，加入大量山豆根、黄芩之类。感冒初起，因肺气不宣，邪闭咽喉者，治当以轻清宣散为主，如叶天士先生所谓“挟风则加入薄荷、牛蒡之属”，颇适用于此。吴鞠通先生自拟银翘散方，亦只云“项肿咽痛者，加马勃、元参”。山豆根、黄芩乃大苦大寒之药，用之于早期，甚不利于邪气之外透，反致闭滞难解，甚或导致他变。凡大苦大寒之药，用之于邪热上炎或热毒凝滞之证则可，若用之于邪束肌表、肺气不宣之证，则非其所宜。 据我多年所见，感冒病若非及时治疗，或治疗不当常留下某种后遗证或变证。今举例二三。 （1）强令热退而外邪不解例 凡感冒有不从外解，或迫汗热退，或他药退烧者，亦常致邪未尽解而周身不适者，吾常以小发汗法治之。此亦宗张仲景《伤寒论》桂麻各半汤与桂二麻一汤等小发汗剂之意。属风寒型者，以辛温轻剂，风热型者，以辛凉轻剂，小发其汗，病常豁然若失。余去岁曾突然发烧咳嗽，经查白血球增高，恐迁延不愈，误了外出行期，乃取西药青霉素静滴治之，连用五日，热退咳减。然我自觉精神欠佳，食欲不振，周身不适。是知热虽退，而邪仍未解，遂以小发汗之药夜服，温覆微汗。次日，即感身轻而病愈。似此等情况，多有因服中药不便，或初起不愿服中药者，致令邪留不去，常以此法治之。 （2）苦寒重剂而变为湿证例 此类情况，临床时有所见，特别是有些阳虚体质或脾胃功能较弱者，尤难承受大剂量苦寒药。吾治此证，多以辛香芳化之法为治。今举一例，初因感冒迁延不解，咽痛咳嗽，某医院医者处一方，辛凉重剂，方中有黄芩、板蓝根、石膏、知母、山豆根等，皆大剂量，连服六剂，病情不觉好，且又出现腹泻，日二三次，诊其脉浮缓，舌苔白而滑腻。是为寒药所伤，脾胃之气不振，运化失职，湿邪内盛，然表邪未解，营卫不行，此当解表与温运并行，用芳香温化之法，以轻清宣散，首选藿香、佩兰等药为治。 （3）寒药伤胃救治例 凡感冒初起，有胃气不佳而素不耐苦药者，或幼儿胃气尚未壮者，若过用大苦大寒之药，则常常损伤胃气。余见有此等情状，常以甘寒清淡之品复其胃气。取鲜芦根、鲜茅根、鲜竹茹、鲜薄荷、鲜忍冬藤、茶叶、绿豆等煎汤，加白糖少许，每次少量，频饮以代茶。此亦仿薛生白五叶芦根汤方义，多获良效。若胃中有热或素有湿热者，则取薛生白《湿热病篇》第17条方。该条云：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三、四分，苏叶二、三分，两味煎汤，呷下即止。”此方立义，甚得治法之玄机。盖一开一阖者，天地之道也。一升一降者，动静之机也。此方以苏叶之辛开，升也；以黄连之苦下，降也。亦堪称辛开苦降之范式。生白先生此方，亦必从张仲景先生泻心汤方悟出。二方虽异，理本一致。诚善法古人者。 当今感冒病之防治，立方多注重于解毒。《素问》遗篇“刺法论”云：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干。”这话很有道理，故更当注重于扶正。当然，我们也不可把它绝对化，所谓“邪不可干”也是有条件的。据我体会，感冒之防治，首应注意避寒，发病之初，常因伤于寒而卫气受损所致。其次是早治，初起稍觉不适即能用药，常可一汗而愈。至于素体较弱而频易感冒者，常服以玉屏风散合桂枝汤，多可奏效。 作者简介 |
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