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黄文政教授在治疗肾脏病方面非常注重疏利少阳。在中医“少阳主枢”“三焦者决渎之官，水道出焉”等理论的基础上，提出少阳三焦枢机不利为肾脏疾病的关键病机。黄教授将少阳三焦这种整体疏导调节作用称之为“三焦网络调节机能”：心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之运化，肾之蒸腾气化，正常水液代谢，血液运行无不依赖少阳三焦这种网络调节机能。若少阳三焦枢机不利，则气化功能受阻，肺、脾、肾三脏功能失司，脏腑升降功能失常，水液代谢障碍，导致输布、排泄不利，清浊不分，水液潴留，精微物质外泄，血运迟缓等一系列病理改变。在治疗中应重点发挥少阳三焦的整体疏导调节作用，通过疏利少阳三焦，使气机得以枢转，脏腑功能得以协调，从而恢复人体内环境动态平衡。并在临证时注重三焦分治辨证：上焦重肺，中焦重脾，下焦重肾。《内经》云：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏。”揭示了少阳枢机功能对于肾之气化、肺之宣肃，乃致一身气火、水的升降出入来说具有重要意义。少阳枢机不利，气、火、水都为之郁，则可致脏腑功能失调，三焦水道不利。水肿、淋浊、尿血、癃闭、关格，变证丛生。由此，我们有理由认为：少阳枢机不利是慢性肾脏病发生、发展的重要病理环节。治法当然就应该疏利少阳气机，清解少阳郁热，渗利三焦水湿。  （1）三焦与命门相火的关系 中医“命门—元气—三焦”理论创说于《难经》，其理论核心认为，元气(原气)是人生命的根本，它源于先天，系于命门，通过三焦输布全身，以激发、维持各脏腑经络组织的生理活动和机体防御外邪的功能。人身之火有君火和相火之分。《医宗金鉴》曰：“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”相火和君火相对而言，相火无定位，亦无定体，随所寄脏腑发挥作用，但其中命门之火是相火之源，而三焦为相火之用，相火发于命门，畅行三焦，内寄于肝胆、心包、脾胃诸脏腑之间。所以相火必须以疏通泄畅为先决条件。王叔和《脉诀》言：“命门配三焦属相火。”孙一奎则反对命门配三焦属相火论，他指出“手少阳三焦与手厥阴心包络表里相配，三焦主气为表，心包络主血为里，二者同属相火。”章虚谷《医门棒喝》言：“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道，故名为焦，取火熟物之义，相火足，气化行，则水道通利而清浊不混。”三焦为水气通利之道，君相火的宣布有赖于三焦的通利。君相火亦赖于三焦通行水谷精微而得濡养，制约其妄动。三焦的功能是通行气血，濡养全身，调和人体内外环境的物质及能量转变的吸收和利用。《灵枢·本脏》也认为三焦之道会通于腠理、溪谷，人身气、水得以布达，人体分肉得以温养，人之骨节得以清润；三焦之道和于脏腑，气、水得以布散至脏腑而用其调养。 由此可见疏利三焦的重要性。三焦作为气机升降出入之通道，唯有清利上中下三焦，让邪有出路，标本同治，治本为主，最终使元气得充，清气得升而浊气得降，三焦通畅，气机得行，君相之火宣布有节，则诸症皆除。《难经》中“命门—元气—三焦”理论形成对现代疾病的发生发展及临床的治疗有着深刻的指导意义。由于疾病可以直接损伤元气或通过五脏系统病变进而耗损元气，其病变范围可涉及三焦多脏腑系统，由此提示我们临床治疗疾病应在本着疏利三焦气机的同时，兼有辨证固本的指导思想。即为提出“攻补兼施、破立并存”的概念提供理论基础。 （2）辨治少阳三焦病证当以疏利为主 疏利一词是在明·李中梓的《医宗必读》治泄九法中提出的。《素问·至真要大论》云：“……通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”“通因通用”是以通治通，利用通利药治疗具有实性通泄症状的病症。是以“通”为表象，“不通”为其病理本质的病证，需要“先其所因”，采用疏通之法，驱除邪气，最终使“气和”病已。这作为一种辨证思路，为其奠定了疏利法的理论基础。 “疏”，古义清洗，洗涤。《国语·楚语》：“教之乐，以疏其秽而镇其浮。”韦昭注：“疏，涤也。”在《辞海》中解释为：①开浚，疏导，去掉阻塞使通畅。《荀子·成相》：“北决九河，通十二渚，疏三江。”②开拓，消除。③雕刻。④分，分予。《淮南子》、《史记》中有记载。⑤撤退。⑥稀疏，不密。《老子》：“天网恢恢疏而不漏。”⑦通“疋”，赤脚。《说文解字》：“疏，通也。”《国语·周语》—疏为川谷，以导其气，注：“通也”。《孟子·滕文公上》：“禹疏九河。”《史记·河渠书》：“水之利害，自古而然，禹疏沟洫，随山浚川。” “利”在《辞海》中解释为：①古义为迅速，快；②吉利，顺利；③方便，适宜；④胜过；⑤顺应；⑥利用；⑦富饶。《辞海》中对“疏利”一词的解释为疏泄。亦有医家提出应用“疏理”三焦，然疏理①《周礼考工记》作纹理粗糙，机理粗疏不紧密；②修理；③疏通整理。即重在“理”字。亦有“疏通”，《辞海》描述为①通达；②疏浚，开通；③贯通，流通，畅通，等。 由此可见“疏利”一词具有疏导开通，使道路畅通之义。与张少聪提出的“通利三焦法”涵义接近，他提出方用五苓散加减。三焦水道当以通利为主，则水液气机运行通畅；而作为少阳枢机，机体水液、气机之枢纽，在机体无论生理、病理整体调节方面起着承上启下的重要作用。若三焦不利，则气化不利，水湿停聚而三焦壅滞，变生百病，虽与肺失宣降、肝失疏泄、脾失运化等密切相关，然其根本在于肾阳虚损，少阳枢机不利，气化不及，三焦道路不通。 故三焦气机顺畅即为“疏”，三焦水液代谢正常即为“利”。 《伤寒论》中小柴胡汤是少阳证代表方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣组成。本方可分三部分：柴胡、黄芩清解少阳邪热；人参、炙甘草合大枣益气和中；半夏、生姜和胃止呕。三部分相合，集苦降、甘调、辛开于一方，属和解法，为和剂。诸药寒热补泻并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。《伤寒论》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”说明小柴胡汤证的特征具不典型性，有是证便用是方，故临证之时应紧扣病机。在认识到少阳三焦在人体生理、病理上的重要性后，医家对小柴胡汤的加减运用颇为广泛，并进行了越来越多的深入研究和认识。小柴胡汤证并非是少阳病证，而只是少阳病中的一个证型。然小柴胡汤具有驱邪和扶正两方面的组方特点，所以后世医家研究全方祛邪扶正，和解枢机，具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用，更能灵活化裁用于临床多种疾病的治疗。 黄老吸收张镜仁等前辈的经验，提出三焦是一个协调脏腑经络功能和信息传导的庞大而又复杂的网络系统，类似于现代医学的神经－内分泌－免疫网络。黄老的三焦网络学说可从以下三方面进行论述。 （1）三焦的物质基础 三焦作为一个有功能作用的脏腑，必然有其物质基础，那么这个物质基础又是什么呢?三焦之“焦”本作“膲”，而通作“焦”，《辞海》中膲(jiao焦)有“一、中医学名词‘三焦’的专字；二、肉不满壳”之解。《淮南子·文天训》从月之盈亏观察鱼类和螺蚌类动物的脑和躯壳中软组织的亏缺。高诱注解膲为“肉不满”。不满之肉是指与肌肉不同的胶软不实之肉，古人对此组织视同脂膜类，如膏肓、膜原，以及肌膜、筋膜、脂膜、脏腑器官之膜、腹膜、胸膜等统称为膲。古人说的“三”是表示事物的复杂，三焦就是复杂的膲。由于它在皮肤、肌肉、脏腑之间几乎无处不有，既与脏腑经络密不可分，又是独立于脏腑经络之外的遍布于全身的一个庞大复杂的网络，这就是其物质基础。 （2）三焦的功能系统 三焦具有通行元气、运行水谷、决渎水道等多方面的功能，而三焦功能活动是呈网络系统状态的。以三焦为核心，以肾为基础，构成的三焦功能系统有三：肾—三焦元气运行系统、肺脾肾—三焦水液系统和心肝肾—三焦相火系统。 ①肾—三焦元气运行系统 《难经·六十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行元气，经历于五脏六腑”。《本草纲目·果部·胡桃》：“三焦者原气之别使也，命门者，三焦之本原，盖原委一也。”命门既通则三焦利。以上论述表明，元气依赖肾中精气化生，生成后通过三焦分布全身，内至脏腑，外达肌肤，推动人体生长发育，温煦和激发各脏腑的功能活动。元气是人体生命活动的原动力，是维持生命活动的基本物质，因而以肾为根本的三焦元气通行系统对人体的生理和病理具有重要作用。 ②肺脾肾—三焦水液系统 《灵枢·本脏》：“肾合三焦膀胱。”《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见，人体水液的运行，由胃受纳，然后通过脾的运化而布散，再经肺的通调、肾的气化作用，通过三焦的通道，经膀胱排出体外，形成了一个完整的肺脾肾—三焦水液代谢系统。水液代谢一方面将水液中的有用之物敷布全身，另一方面将代谢的废液排出体外。而三焦在这一系统中起着疏导、调节平衡的关键作用。 ③心肝肾—三焦相火系统 相火理论源于《内经》，《素问·天元纪大论》：“少阴君火，少阳相火”。张元素《脏腑标本虚实寒热用药式》提出：“命门为相火之源……主三焦元气。三焦为相火之用，分布命门元气。”心为君火在上(心包亦为相火)，肝寓相火为中，肾为命门相火在下，形成心肝肾—三焦相火系统。肾与命门相火为心肝肾—三焦相火系统之根，三焦则为相火运行之道路。 以上三个系统将机体各脏腑联系起来，形成一个完整的有机整体，三焦利则一身上下左右皆通，三焦塞则气血壅塞水液不行。 （3）疏利少阳三焦法的临床应用 三焦之所以重要，是因为三焦既是以五脏六腑为基础，又是处于五脏六腑之上的调节系统，起到对整个机体的网络调节作用。三焦主导气化，它既包含了心肺的气化，脾的气化，肝肾的气化，又涵盖了整体气血津液的运行和调整，所以它是一个调节系统。从三焦气化学说来讲，气化不利，主要是肺脾肾这三脏出了问题，而肺脾肾联络的通路在于三焦。所以疏利少阳，主要是调理三焦气化。黄老用柴胡、黄芩为主的小柴胡汤进行研究，就小柴胡汤而言，柴胡、黄芩和解表里，没有调节气化的作用，但由小柴胡汤合五苓散组成的柴苓汤，则变和解表里为调节气化的作用。 黄老根据这个变法，广泛用于临床，疗效显著。黄老认为，慢性肾脏病的病机以气阴两虚证最为突出，或兼湿热，或兼瘀血，故临床治疗以柴苓汤疏利少阳为基础，并融益气养阴，清热利湿，活血通络等诸法为一炉。运用此法，单纯中药治疗256例慢性肾炎患者，总的有效率达87%，完全缓解的达到34%。 在慢性肾衰的治疗上，黄文政教授认为慢性肾衰的病机是脾肾虚损，阴阳气血不足，气机升降功能失常，而致浊邪潴留，壅塞三焦，其病程演变的一般规律，起始为脾肾功能出现不同程度的减退或失调，继之正虚邪实，寒热错杂机体呈现阴阳表里上下一派紊乱，最终精气耗竭，气血离守，脏腑功能全面衰败。在疾病整个过程中，无论标本缓急均与中焦脾胃密切相关，脾胃为转枢，中运失健，湿浊内生，枢机不利，则上焦雾露弥漫，痰浊壅塞，凌心迫肺；下焦通调失司，清浊不分，湿浊阻渎，故中焦脾胃对全身代谢有举足轻重的作用。把握中焦这一环节，对病势之消长进退将产生直接影响。扶正祛邪是其总的治则，调理脾胃是其权益之计，通腑泻浊、活血化瘀为祛邪关键。治疗上擅用扶正祛邪、调理脾胃、通腑泻浊、活血化瘀四法。 编者按：该文有部分删节，原文刊载于《中医药通报》2012年第5期。 |
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