神经内镜下显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛--田新华教授团队

神经内镜下显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛

作者：林晓宁  张峰林  田新华  李泉清  魏峰  黄延林  杨芳裕  孙瑾  黄志纯

作者单位：361004， 厦门大学附属中山医院神经外科

通信作者：田新华，Email: [e-mail]

显微血管减压术（microvascular decompression, MVD）目前是临床公认治疗原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia,TN）及特发性偏侧面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）等脑神经疾病的首选外科方案[1]。近年，随着神经内镜应用领域的逐渐扩大，利用神经内镜辅助治疗MVD的报道日渐增多[2]，但完全内镜下行MVD的报道较少。厦门大学附属中山医院神经外科自2014年11月至2016年6月在完全内镜下完成MVD手术32例，效果良好，现回顾性报道如下。

手术方法：气管内插管静吸复合全麻后，均采用侧卧乙状窦后入路，三叉神经减压要显露出横窦下缘，面神经减压骨窗可适当下移；常规开颅后，小脑表面应用脑棉贴覆保护。（1）三叉神经减压术：进入小脑脑桥角区域后，首先确认三叉神经并观察其毗邻的血管，尤其应注意神经被遮蔽的部分，包括神经脑池部分的上、下和中间部分及神经进入Meckel腔处。术中内镜设备采用德国STORZ公司的神经硬性观察镜（外径4 mm，包括0°和30°镜）。使用0°或30°镜（辅助观察）确认责任血管并分辨其近端和远端，重点是确认所有神经、血管病变，然后小心地将责任血管由受压神经移开，神经血管间置入涤纶垫棉使之分离，内镜下反复检查观察，如有其他责任血管同样处理。手术过程中注意保护岩静脉(图1，2)。（2）面神经减压术：手术步骤与上述三叉神经减压类似，仅神经与责任血管的位置不同，注意鉴别（图2）。

  

图1  三叉神经痛患者术中神经内镜下所见  A.清晰显示三叉神经从根部至Meckel腔处均受小脑上动脉压迫，同时清晰显示小静脉及其与三叉神经的关系；B. 涤纶垫片将小脑上动脉与三叉神经全程隔开，神经根充分减压，三叉神经根部小静脉予以低电流电凝处理(黄色箭头为小静脉，绿色箭头为三叉神经，白色箭头为小脑上动脉，蓝色箭头为岩静脉，红色箭头为垫片)

  

图2  三叉神经痛患者术中神经内镜下所见A. 受岩骨嵴阻挡，下方的神经、血管结构观察受影响；B. 调整内镜的角度并深入岩骨嵴下方，可见三叉神经，但责任动脉受岩静脉、Meckel腔突起、蛛网膜阻挡显露不满意；

图3 面肌痉挛患者术中神经内镜下所见  A在充分保护岩静脉的情况下，分离蛛网膜，可观察到三叉神经与小脑上动脉关系密切，采用涤纶垫片将其充分隔开减压（红色箭头为岩静脉，绿色箭头为三叉神经，黄色箭头为小脑上动脉，白色箭头为面神经，蓝色箭头为垫片）B可见面神经与小脑前下动脉关系密切，小穿支血管结构可清晰显示；C. 用涤纶垫片充分隔开小脑前下动脉与面神经，清晰观察周围神经血管结构（黄色箭头为面神经，白色箭头为小脑前下动脉，绿色箭头为三叉神经，红色箭头为垫片）

结果

1.术中所见及疗效： 32例患者术中显露效果均满意。（1）11例TN患者，术中发现单纯动脉压迫者8例，单纯静脉压迫者1例，动静脉同时压迫者2例。责任血管为小脑上动脉者8例，小脑前下动脉者2例，静脉压迫者均为岩上静脉属支。10例患者术后疼痛立即消失或1周内逐渐消失，1例术后疼痛仅轻微减轻，继续服用卡马西平控制，7个月内逐渐减量并停药。（2）21例HFS患者，术中见单纯动脉压迫者20例，动、静脉（岩下静脉属支）均压迫者1例。责任血管小脑前下动脉15例，小脑后下动脉6例，其中2例小脑前下动脉和后下动脉均参与。术后依据Shorr分级， 19例术前Ⅱ、Ⅲ级患者术后恢复为0级，1例Ⅲ级患者恢复为I级，1例Ⅳ级患者恢复到Ⅱ级。

       

2.术后并发症及随访结果：术后无一例出现严重脑出血、脑损伤、严重颅内感染等并发症。2例TN患者术后出现面部麻木感，在随访过程中症状逐渐缓解消失。1例HFS患者术后出现听力下降， 1例出现轻度面瘫，在随访过程中症状均得到不同程度缓解。随访6 ~24个月，平均（10.0±2.3）个月，在随访过程中， HFS及TN患者术后均无复发或加重，1例Ⅳ级面肌痉挛恢复到Ⅱ级的患者，随访结束时，仍保持在Ⅱ级。

 

讨论

MVD手术的关键点在于辨别压迫神经的责任血管，这有赖于术前磁共振影像的分析及术中识别，但既往研究资料显示，传统显微镜下MVD术中责任血管的发现率差异极大，为 25%~100%，而这也成为了部分手术失败及术后复发的主要原因[3]。另外，在部分TN患者中，由于Meckel腔位于岩骨后，暴露困难，国内学者有报道，8.4%的患者血管压迫在此部位附近[4]，故为了显露责任血管，通常需磨除发达的岩骨嵴、剪断通路上的岩静脉或过度牵拉小脑半球，而这也增加了岩静脉出血及小脑损伤等相关并发症的发生率[5]。

        

神经内镜的出现提供了一种新的可视工具，已成功应用于神经外科各类型手术中。已有报道显示，采用神经内镜可明显提高MVD术中责任血管的发现率。Jarrahy等[6]报道，27%的TN患者术中只有通过内镜才能发现责任血管，并有10%的患者借助于内镜发现减压不充分后再作调整。Kabil等[2]通过对255例行全内镜下MVD治疗TN患者的回顾性分析显示，责任血管术中均被发现，相比于传统的显微镜下MVD，该组患者术后并发症发现率更低、预后更好。Magnan等[7]则发现，在HFS的MVD术中，全内镜下比显微镜下对责任血管的准确识别度高72%。国内学者李江安等[8]同样发现，神经内镜在MVD中对辨别责任血管、评估垫片位置等方面的显著作用，可提高手术的安全性和有效性。

        

本组患者术前均常规行脑干MRI 3D-TOF成像，有助于我们术前制定相应计划并提高术中责任血管的发现率，其中7例MRI未能发现神经血管密切接触，但术中内镜下均发现责任血管。在使用内镜时我们的体会是：（1）早期采用内镜辅助显微镜观察神经血管，在熟练掌握神经内镜操作技巧（至少熟练掌握经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术）后，逐渐过渡到全内镜下手术。（2）在镜头选择上，我们目前主要优先使用0°镜，其镜头视野广、观察直观、不失真，在不影响手术操作空间的同时可减少脑牵拉，能满足大部分MVD手术，30°镜则有助于观察REZ区及Meckel腔。因此，可考虑先用0°镜，必要时辅以30°镜交替使用，但也有学者认为，在熟练情况下直接使用30°镜即可[9]。（3）骨窗尽量靠外侧，应暴露乙状窦内侧缘，同时常规小脑表面应用脑棉贴覆保护，镜头沿着小脑幕与岩骨交界区逐渐深入，此处无重要血管、神经，此外禁忌镜头横向移动观察，规避镜后盲区损伤。手术中避免误伤其他神经、血管，尤其是岩静脉，尽可能保留完整，本组所有手术岩静脉保留完整。（4）对于持镜者，我们认为在MVD中采用助手动态操作内镜固定臂固定最佳，其稳定性相比于单纯助手扶镜更可靠，且避免因助手经验不足而不能长时间配合，手术全程术者双手显微操作，灵活快速，整个术中助手间断冲洗镜头避免模糊，在充分分离蛛网膜、神经、血管后，需要调整观察时，可由术者单手持镜操作。

        

因此，通过本组病例，我们发现在MVD中采用神经内镜操作具有一定的优势：（1）在没有牵拉情况下，即可有效观察岩骨嵴后方及Meckel腔凸起下方的情况，减少了对神经、血管、脑组织的损伤。（2）可对神经及其周围血管全程探查，提高责任血管的发现率，避免遗漏。（3）可近距离多角度观察垫片的位置，充分评价神经根减压情况，提高手术疗效，减少术后复发。（4）缩短神经内镜学习曲线，为进一步用于小脑脑桥角区肿瘤手术打下基础，目前已有相关报道[10]，我们也在积累经验。当然，神经内镜操作也有一些不足：（1）内镜是二维图像，缺乏景深感，要求术者充分熟悉局部解剖。（2）手术空间小，内镜自身又占用了一定空间，内镜下的显微操作要协调熟练。（3）存在镜后盲区，特别是在TN手术中，抵近观察操作时，对处于镜后盲区的岩静脉的保护。（4）镜头前端热传导可能损伤毗邻的神经组织。

        

综上所述，神经内镜在MVD中有助于提高手术的疗效和安全性，我们近2年的经验证实了全内镜下MVD是一种安全、可行且有效的手术方式，尽管未来仍需不断实践和完善，目前也未见大规模前瞻性随机对照试验，但仍值得有条件单位推广借鉴。

参考文献

[1] Jannetta PJ, McLaughlin MR, Casey KF.Technique of microvascular decompression. Technical note[J].Neurosurg Focus, 2005 ,18(5):E5.  

[2] Kabil MS, Eby JB, Shahinian HK. Endoscopic vascular decompression versus microvascular decompression of the trigeminal nerve[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2005,48(4):207-212. DOI: 10.1055/s-2005-870928.

[3] Broggi M, Acerbi F, Ferroli P, et al. Microvascular decompression for neurovascular conflicts in the cerebello-pontine angle: which role for endoscopy?[J]. Acta Neurochir (Wien), 2013,155(9):1709-1716. DOI: 10.1007/s00701-013-1824-8.

[4] 常庆勇, 段云平, 高宝山, 等. 显微血管减压术治疗三叉神经痛的解剖学发现[J].中华神经外科杂志,2007,23(10):746-748. DOI: 10.3760/j.issn:1001-2346.2007.10.009.

[5] 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 北京医学会神经外科学分会, 等. 中国显微血管减压术治疗脑神经疾患围手术期风险专家共识(2015)[J].中华神经外科杂志,2015,31(10):978-983. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2015.10.003.

[6] Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Endoscope-assisted microvascular decompression of the trigeminal nerve[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000,123(3):218-223. DOI: 10.1067/mhn.2000.107451.

[7] Magnan J, Caces F, Locatelli P, et al. Hemifacial spasm: endoscopic vascular decompression[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,117(4):308-314. DOI: 10.1016/S0194-5998(97)70118-9.

[8] 李江安,鲁晓杰,王清,等. 神经内镜在显微血管减压术中的应用[J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28（3）: 235-239.DOI：10．3760／cnm.j.issn.1001-2346.2012.03.008.

[9] 黄辉, 胡志强, 朱广通, 等. 神经内镜在显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志,2014,30(5):510-512. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2014.05.021.

[10] Vaz-Guimaraes F, Gardner PA, Fernandez-Miranda JC. Fully endoscopic retrosigmoid approach for posterior petrous meningioma and trigeminal microvascular decompression[J]. Acta Neurochir (Wien), 2015,157(4):611-615; discussion 615. DOI: 10.1007/s00701-014-2332-1.

（本文编辑：张学锋）

专家点评

目前，显微血管减压术（MVD）已经成为治疗三叉神经痛和面肌痉挛的主要方式。发现责任血管和减少神经血管的副损伤是手术的关键。神经内镜的广角和良好的视野能避免责任血管的遗漏，逐渐被接受和应用。在部分三叉神经痛术中存在岩骨骨嵴遮挡视野，面肌痉挛在探查桥延沟处的责任血管时，神经内镜具有得天独厚的优势，甚至少数特殊情况下，只能完全依靠内镜才能完成MVD手术[1-2]。

本文采用在完全内镜下行MVD，术中能够无遮挡地观察到脑神经的全程，避免责任血管遗漏，从而达到了良好的手术效果，具有一定的创新性及推广价值。但需要指出的是，首先，在完全内镜减压过程中，术者采用固定臂固定内镜，虽然方便了术者的显微操作及减少助手持镜不到位造成的损伤概率，但同时也由于手术器械的进出，增加了镜后盲区中脑组织、血管和神经的损伤概率，不建议初期使用，这时可以采用我们提出的“同进同出”的原则[3]。其次，在术中依靠显微镜就可以完全达到观察及完成解剖手术操作时，不必强行追求完全内镜下手术，此时内镜只是作为观察的补充，过度应用只会增加医源性损伤，应该避免为了应用内镜而采用内镜。最后，虽然内镜下MVD已经在很多的神经外科中心应用，但缺乏大宗与常规MVD的临床对照研究，建议在具备内镜技术的MVD中心可以开展多中心对照研究。

鲁晓杰

南京医科大学附属无锡第二医院神经外科 

专家点评

神经内镜的应用给神经外科手术入路和技术带来了重大变革，神经外科医生手术理念的逐步改变使得神经内镜在相当一部分疾病的外科治疗中已完全替代手术显微镜，最为典型的例子就是经鼻蝶垂体腺瘤切除术。对于有丰富显微血管减压术（MVD）和神经内镜手术经验的神经外科医生而言，全内镜下MVD的可行性毋庸置疑，且其在消除传统显微镜下视野盲区、清晰显示血管神经结构、避免遗漏责任血管等方面具有一定优势。但截止到目前为止，尚无关于全内镜下MVD与传统显微镜下MVD手术疗效以及术后并发症方面严格的大宗病例对照临床研究。与经鼻蝶垂体腺瘤切除术有所不同，仅从不多的例数有限的单纯全内镜下MVD的回顾性临床研究报道中尚无法评估其真实的有效性和安全性，因此也就无法得出其可以完全替代显微镜下MVD的结论。在某些并不少见的困难减压（如术中出血、后颅窝空间极度狭小等）情况下，内镜的应用不可避免地会受到很大限制，甚至无法完成手术或致患者于危险境地。因此，在有选择的病例中实施内镜辅助下的MVD似乎是目前更为合理的选择。

卫生计生委中日友好医院神经外科    于炎冰

本文节选自 《中华神经外科杂志》 , 2017 , 33 (10)；版权归中华医学会所有，分享仅做学习交流。

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