 敲黑板！！！我们今天的内容是：  一、血小板概述 二、血小板检验 三、血小板相关疾病 四、牛刀小试 一、血小板概述  （一）血小板的发育 由骨髓造血组织中的巨核细胞产生  1、血小板的形态 抗凝血制成的血涂片上血小板往往散在分布，其形态多为圆形、椭圆形或者略欠规则形，胞质呈淡蓝色，直径约1.5~3 μm。  2、血小板结构 血小板是一种无核的细胞，其细胞膜和细胞质组成成分与其他造血细胞类似  ※ 血小板表面结构 膜蛋白：Glycoprotein （GP,糖蛋白），是膜蛋白的主要成分 膜脂质：磷脂、糖脂、胆固醇酯  ※ 血小板骨架系统和收缩蛋白 环形微管 Microtubule 微丝 Microfilaments 膜下细丝 Submembrane filaments ※ 血小板细胞器和内容物  α-颗粒（ granule）： PF4，β-TG，TSP，P-selectin，Fn； 致密颗粒（dense body，δ 颗粒）：ADP； 溶酶体颗粒（γ颗粒）：组织蛋白酶D、E、O等酸性水解酶。 ※ 血小板特殊膜系统 开放管道系统：交换通道 致密管道系统：Ca2+ （二）血小板的活化 1、血小板活化的表现 （1）血小板形态的改变：骨架蛋白滑动，圆盘变为多角形/多伪足形 （2）血小板表面特殊蛋白的表达：静息时不表达或少表达的蛋白，如α颗粒膜上的P-选择素，GPⅡb/Ⅲa ↑ （3）血浆血小板特异产物水平增高：β-TG,PF4，TXA2↑ 2、血小板活化的分子基础 （1）血小板收缩的基础：在活性物质的作用下发生骨架蛋白的收缩 活化激活剂：thrombin、collagen、TXA2、PAF、ADP、Adrenaline（肾上腺素）、 Vasopridsin（加压素）等 激活：磷酸酯酶C（PLC），磷脂酰肌醇激酶（PI3K） 抑制：腺苷酸环化酶（AC） （2）血小板表面物质表达基础: α颗粒膜上的P-选择素、Ca2+、勒除器蛋白 （三）血小板代谢基础 1、能量代谢：有氧氧化+无氧酵解  2、膜磷脂代谢 （四）血小板功能（先默读一遍啊！） 1、 粘附功能（ Platelet adhesion ） （1）定义：指Plt粘附于血管内皮下组分或其他物质表面的能力。 （2）血小板粘附模式图： 2、聚集功能（ Platelet aggregation ） （1）定义：指Plt与Plt之间的粘附，是形成血小板血栓的基础，也是血小板进一步活化和参与二期止血、促进血液凝固的保证。 （2）三要素：血小板表面GPⅡb-Ⅲa，血液中的Ca2+和Fg （3）诱聚剂： 低分子物质：ADP、肾上腺素、TXA2、5-HT等 蛋白水解酶：Ⅱa、蛇毒等 颗粒及巨分子：胶原、微纤维等 凝集素：瑞斯托霉素等 3、 释放反应（ Platelet release reaction ） （1）定义：指血小板被机械或诱导剂激活后，胞浆贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程。 （2）血小板释放模式图： 4、促凝作用：PF3 5、血块收缩功能 总结：血小板功能（一二三！！！最后一遍，听好了啊......） ①粘附功能 ②聚集功能 ③释放功能 ④促凝功能 ⑤血块收缩功能 二、血小板检验 (一)血小板计数（ Platelet count ） 测定单位容积血液中血小板数量；是止血和凝血检查的常用筛选试验之一。 1、检测方法原理及方法学评价 2、如何看血液分析仪血小板直方图？ 血小板直方图：是反映血小板体积大小分布的一个曲线图，正常的血小板直方图呈偏态分布（如下），通常在2~15 fl，左移表示血小板体积偏小，右移表示血小板体积偏大。 当血标本中存在大血小板、血小板聚集、小红细胞、红细胞碎片时，可出现异常血小板直方图。 这是正常状态的血小板直方图 异常血小板直方图 小红细胞 / 红细胞碎片干扰血小板计数（假性增高）这种情况多见于小细胞性贫血，比如地中海贫血、缺铁性贫血。 可以看到红细胞直方图明显左移，血小板直方图交接处没有触及底线。但红细胞大小不均的贫血，即使不是小细胞性的，也有可能出现小红细胞干扰血小板计数的情况。 小红细胞干扰血小板计数 ※ 血小板聚集干扰血小板计数（假性减少） 无出血临床表现，只是体检发现PLT低，复查...... 下图是血小板聚集导致的血小板假性减少问题。血小板数量不多，左边峰低矮，右边锯齿状( 血小板聚集干扰血小板计数 ※ 大血小板干扰血小板计数（假性减少） 下图提示大血小板增多，特别是右侧可见平缓至略有升高的现象。此图并非小红细胞干扰导致，注意MCV测定值。 大血小板干扰血小板计数 3、质量控制 4、参考值 5、血小板数量假性异常 （1）血小板假性增多： 小红细胞干扰：小细胞性贫血 红细胞碎片干扰 ：溶血性贫血 其他原因：脂血、细菌、真菌 ※ 矫正方法 a.显微镜检查 金标准 ；直观；一目了然；操作步骤多（制片染色）；适合少量样本复查 如何通过显微镜估算血小板是否少于参考范围？？ 之一：检查血小板 《临床基础检验学技术》：血涂片染色后显微镜检查血小板，正常可见8~15个/油镜视野。 之二：通过血涂片推断血小板数量 在《外周血细胞形态学检查技术》（王霄霞，人民卫生出版社）一书记载如下：在分布均匀，无异常聚集或纤维蛋白丝时，涂片可大致估算血小板数量，方法为，血小板数（×109/L）=一个油镜视野中血小板平均个数×15×109/L。 b、光学法（流式细胞仪） 小红细胞、红细胞碎片导致血小板计数假性增高的主要原因： 血小板计数原理 库尔特原理：脉冲强弱反颗粒体积大小，脉冲多少反应颗粒数量 激光散射法：前向角散射光反应颗粒数量和表面体积；侧向角散射光反应颗粒内部复杂性。 （2）血小板假性减少 a.血小板卫星现象： 现象：血小板粘附、围绕于中性粒细胞周围（或偶尔粘附于单核细胞），偶见于EDTA抗凝血。 原因：EDTA与免疫球蛋白相互作用、非特异性结合血小板，被抗体包被的血小板与中性粒细胞结合。 结果：血液分析仪计数时，血小板被误计为白细胞，血小板计数假性减少。 b.各种原因导致的血小板聚集： EDTA 依赖性血小板聚集（EDTA-PTCP）：指在体外 EDTA 抗凝全血中，由于 EDTA 诱导血小板膜表面隐蔽抗原的暴露或者对抗原的修饰，导致血浆中预存的循环自身抗血小板抗体与之发生抗原抗体反应，出现血小板聚集的现象。 有学者报道，其发生率仅为 0.09%～0.21%，住院患者发生率偏高于健康人群，为 1.5%～1.9%。因其发生率较低，所以常被忽视，造成误诊误治。 c.大血小板 《临床基础检验学技术》认为，大血小板增多主要见于：原发性免疫性血小板减少症（以及其他血小板破坏增加的疾病）、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板增多症、骨髓增生异常综合征、脾切除后、骨髓移植后、血栓性血小板减少性紫癜治疗后，等等。 ※ 矫正方法 a.血小板卫星现象/血小板聚集 显微镜检查 之一：枸橼酸钠抗凝管采血复检 之二：取末梢血快速检查 之三：37℃温浴（冷凝集）后快速复检 注意：蓝色头盖的枸橼酸钠抗凝管要求抗凝剂与血液的比例为 1:9，所以血液被稀释了约10%，所以：如果你想直接检测凝血管报告结果，红细胞/血红蛋白/白细胞/血小板计数等均需要乘以 1.1。（你注意到了吗？？？） b.大血小板 显微镜检查、 光学法 6、临床意义 （1）生理性变化 血小板数量随时间和生理状态不同而变化：早晨<><><><月经后，妊娠中晚期>分娩后，运动、饱餐后>休息后，静脉血>毛细血管血。 此外，某些药物也能引起血小板数量的变化，如：口服避孕药可导致血小板计数增多，服用阿司匹林可导致血小板减少。 （2）病理性变化 （二）血小板形态检查 1、大小异常 2、形态异常 杆状、逗点状、蝌蚪状、蛇形和丝状突起等，健康人偶见（<>影响因素多，无特异性，>10%才有临床意义。 3、聚集性和分布异常 （三）血小板粘附试验（platelet addhension test ，PAdT） 玻珠柱法 当血液以一定速度通过一定量的玻璃珠柱后，由于血小板粘附在玻璃珠上，形成的血小板聚集体就被滞留在玻璃珠柱中，那通过其前后的血小板数目不同，比较二者之差，就是血小板的粘附率。 （四）血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT） ※比浊法：目前最常用的方法。 制备富血小板血浆（PRP，透光率为0）和贫血小板血浆（PPP，透光度为100）。在PRP中加入诱导剂，血小板发生聚集，透光度 增加，血小板聚集仪将透光度的变化记录下来，计算出血小板聚集的程度和速度，用来反应血小板的聚集能力。 ※ 电阻法 原理：在标本中加入电极，测定其电阻的改变。当加入聚集剂后，血小板发生聚集，聚集成团的血小板就会聚集在电极周围，使其电阻增大，电压改变，仪器记录下来，再换算得到血小板的聚集速度和强度。 方法学评价： 目前比较先进的方法，采用全血标本操作，无需要分离血浆，结果准确性和重复性较好； 对仪器的要求比较高。 临床意义： 增高：血小板聚集功能强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如梗死，脑血管病变等； 减低：血小板聚集能力减弱，主要见于血小板无力症，巨大血小板综合症，肝硬化等。 （五）血小板膜糖蛋白（glycoprotein,GP）检测 用荧光色素标记的抗血小板膜糖蛋白（GP）的单抗作为分子探针，与全血或富含血小板血浆反应，流式细胞术（FCM）多参数分析血小板的荧光强度，可准确测定血小板质膜和颗粒膜GP阳性的血小板百分率或平均GP分子数。 血小板功能缺陷病及血栓前状态与血栓性疾病时，血小板膜GP表达异常。 （六）血小板活化分析 血小板活化涉及到血小板的形态、膜磷脂酰丝氨酸（PS）暴露并结合凝血因子、膜糖蛋白的数量、分布与构象改变、血小板微粒形成、颗粒释放反应和花生四烯酸代谢等多方面改变，已有多项试验可用于检测血小板活化水平。 临床应用:血栓前状态与血栓性疾病；抗血小板药物使用中，血小板功能状态与活化水平的监测；血小板功能缺陷病。 （七）血小板第三因子有效性检测（PF3） PF3是血小板活化过程中膜表面暴露的磷脂酰丝氨酸（PS），是结合活化凝血因子（FⅤa和FⅩa）、加速凝血活酶生成的关键因素。 PF3是凝血系统的重要组成部分，提供凝血催化表面，缺乏时凝血时间延长。 检测结果变异性较大，现已较少应用。 （八）血小板自身抗体检测 血小板自身抗体可分为：血小板相关免疫球蛋白（PAIg），又称血小板相关抗体，包括PAIgG、PAIgM、PAIgA ；血小板蛋白自身抗体，又称血小板特异性自身抗体 ；此外还有药物相关自身抗体、同种血小板抗体等 临床意义：血小板自身抗体的检测对于自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗有意义 （1）特发性血小板减少性紫癜 （2）继发性血小板减少性紫癜（系统性红斑狼疮等） （3）服用某些药物 （4）同种免疫反应 （九）血小板生存时间检测 原理：观察单次剂量服用阿司匹林后血小板TXB2或MDA（丙二醛）生成恢复至服药前水平的时间，可以反映血小板生存时间（PST）。 方法：可用ELISA或RIA测定TXB2或MDA的含量 临床意义：缩短见于：血小板破坏增多性疾病；血小板消耗过多性疾病；血栓性疾病。 三、血小板相关疾病 （一）原发性血小板增多症（ET） 1、概述 为骨髓增生性疾病（MPD）中的一种，主要累及巨核细胞系的克隆性骨髓增殖性疾病 特征：血小板数持续增多、血栓形成和（或）出血以及骨髓巨核细胞系统增生。 病因及发病机制：不明 流行病学：发病率为0.1/10万人口。好发于50岁到70岁，中位数发病年龄60岁，女：男=1.3；1。 2、临床表现（20%患者无症状，偶因发现血小板增多或者脾大或术后出血不止而确诊） ①出血：以胃肠道、鼻出血较常见，皮肤、黏膜出血则少见 ②血栓栓塞：以指（趾）小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主，表现为血管性头痛、头晕、视觉模糊、手掌及足底灼痛感或末梢麻木等 ③脾大：80%以上，一般为轻到中度肿大，少数患者有肝肿大 3、诊断 诊断标准 （1）阳性标准 血小板持续性>600 X109/L Ø骨髓活检主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多 （2）排除标准 无PV的表现 ；无CML的证据 ；无原发性骨髓纤维化的证据 ；无MDS的证据 ；无PLT反应性增多的证据 4、病例分析 女，57岁，因腰痛10天，加重4天，于2017年5月20日入院。10天前觉腰酸痛，在当地医院诊断为“腰肌劳损”，经用针灸、拔火罐和局部封闭等治疗无效。入院前4天腰痛难忍，并感畏寒、恶心、尿少，查尿常规RBC(++)，遂转入本院。既往体健，否认肾炎史、高血压病史和血液病史。停经已9年。 查体：T 36.5℃，P 80/min,R 22/min,BP 18/14kPa，神清，巩膜皮肤无黄染，无皮疹出血点，浅表淋巴结不大，心肺正常，脾脏肋下2.0 cm、质中、无触痛。双脊肋角叩痛。全身无水肿。 实验室检查： 尿常规：PRO(＋)，RBC(++)，WBC(＋)，上皮细胞(++)，颗粒管型2／HP。 血常规：Hb 123 g/L，RBC 4.22 × 1012/L，WBC 21.5 ×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18，Hct 35.9 %，血小板（BPC）2 417 × 109/L 血生化：血UREA 15.41 mmol/L，血CREA 220 μmol/L，尿酸584 μmol/L，血钾5.49 mmol/L，肝功能正常。 血免疫：抗“O” 600U，类风湿因子(－)，ANA(－)，抗ENA(－)，IgG 14.4 g/L，IgA 1 850 mg/L，IgM 350 mg/L，CH 5040 ku/L，C 3860 mg/L，HBV(－)，HCV(－)。 骨髓检查：有核细胞增生明显活跃，巨核细胞系统增生尤为突出，原始及幼稚巨核细胞的比例增高。巨核细胞形态异常，可见核质发育不平衡、颗粒稀缺、空泡形成、核分叶过多及血小板生成增多。红细胞和粒细胞系统亦明显增生，幼稚细胞增多。 B超：双肾稍增大，输尿管、膀胱、子宫、附件正常，脾肿大。 肾CT平扫未见异常。 初步诊断 ①慢性肾炎急性发作 ②原发性血小板增多症 诊断依据 慢性肾炎急性发作： ①腰痛10天，加重4天； ②尿常规异常，肾功能异常。 原发性血小板增多症： ①中老年女性 ；②血象：PLT 2417X109/L ；③骨髓象：增生活跃，以巨核细胞系尤为突出
（二）血小板减少性紫癜 1、分类 （1）特发性血小板减少性紫癜（ITP） 免疫性血小板破坏过多 （2）继发性血小板减少性紫癜（STP） 有明确病因（生成减少、破坏增多、损耗过多、分布异常）；不是一种独立性疾病，而是原发病的一种临床表现。 2、血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜） 急性型：典型病例见于3-7岁儿童，紫癜出现前1-3周常有上感病史。 起病急骤，常伴发热、皮肤紫癜、黏膜出血和内脏（胃肠道、泌尿道）出血等 ；病程呈自限性，多数病例在半年内痊愈 慢性型：多见于青壮年，女性多见。 常无诱发原因，起病缓慢，出血以皮肤、黏膜和月经量过多为主，脾不肿大或稍肿大 ，病程长，1-数年，且有反复发作的倾向 3、诊断 1986年中华医学会 血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为： ①多次实验室检查血小板减少 ②脾脏不增大或仅轻度增大 ③骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 ④具备下列5项中的任何一项者： a)泼尼松治疗有效； b)切脾治疗有效； c)血小板相关抗体增多； d)血小板相关补体增多； e)血小板寿命测定缩短 4、案例分析 女性，34岁。间断皮肤出血点和瘀斑半年，月经过多4个月，加重伴头晕3天。 患者半年来无明显诱因间断出现腹部和四肢皮肤出血点，下肢瘀斑，无不适，未予就诊和处理。近4个月来，月经量较前明显增多，经期约10天，曾于妇科就诊，行妇科B超检查未见异常，服中药治疗无明显改善，无便血、尿血及其他部位出血，无发热、皮疹、关节痛和口腔溃疡。3天来出血症状加重伴头晕入院。发病以来进食好，无挑食，大小便正常。既往体健，无药物和食物过敏史。8年前顺产一女婴，体健。平时月经正常。无遗传病家族史。 查体：T36.4℃，P98次/分，R18次/分，BP120/80 mmHg。面色略苍白，腹部和四肢皮肤有多个出血点，下肢有数处瘀斑，均不高出皮面，未见皮疹，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口腔黏膜未见溃疡和血袍，牙龈无出血。心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 86 g/L，RBC 3.5 X1012/L，MCV 20 pg，MCHC 25%，WBC 6.5 X109/L，N 0.68，L 0.30，M 0.02，BPC 24 X 109/L，Ret 0.015。粪隐血（-），尿常规（-）。 初步诊断 ①特发性血小板减少性紫癜 ②缺铁性贫血 诊断依据： 特发性血小板减少性紫癜 ①青年女性，皮肤出血和月经量增多 ②查体：皮肤见出血点和瘀斑，口腔颊粘膜未见溃疡，肝脾不大 ③血小板明显减少 ④无发热，关节痛和口腔溃疡等自身免疫性疾病表现 缺铁性贫血 ①月经过多，出现头晕、面色略苍白等贫血表现 ②实验室检查示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常， 进一步需要的检查 ①骨髓细胞学检查+铁染色 ②血小板相关抗体和相关补体检测 ③血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定 （三）血小板功能异常性疾病 1、获得性血小板功能异常 在某些原发病的基础上发生 ；出血或血栓形成 ；发生率远高于先天遗传性，机制也更复杂 。 2、遗传性血小板功能异常 在我国十分少见，主要有血小板无力症、巨血小板综合征 ；贮存池病、PF3缺乏症及血小板活化缺陷在世界范围也属罕见。 四、牛刀小试 1、可导致血小板数量增加的疾病（ ） A、再生障碍性贫血 B、脾功能亢进 C、DIC D、血液被稀释 E、原发性血小板增多症 2、可导致血小板数量减少的疾病（ ） A、慢性粒细胞白血病 B、原发性血小板增多症 C、急性白血病 D、脾切除 E、急性化脓性感染 3、是血液分析仪血小板计数假性增高的原因的有（ ） A、血小板卫星现象 B、冷凝集 C、小红细胞 D、EDTA依赖性血小板聚集 E、红细胞碎片 4、是血液分析仪血小板计数假性减低的原因有（ ） A、小红细胞 B、大血小板 C、血小板聚集 D、红细胞碎片 E、血小板卫星现象 5、血小板的功能包括（ ） A、粘附 B、聚集 C、释放 D、促凝 E、血块收缩 指导老师：
徐医附院检验科主任，教授，主任技师，副主任医师，硕士生导师，中国医师协会检验医师分会委员，江苏省医学会检验分会副主任委员，江苏省医院管理学会检验分会委员、徐州市医学会检验分会副主任委员。 主要从事临床免疫学与微生物学诊断方向研究，先后参与与主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金、徐州市科技计划项目等数项科研课题，获科技成果奖3项。近五年共发表近20余篇论文，其中SCI论文4篇，中华系列论文6篇。 |
|
|
来自： 开心100mm05xkw > 《文件夹1》
