一例左心耳封堵患者的历险记

病例简介

患者女性、73岁。因房颤伴反复中风13年，心悸、胸闷伴乏力、活动耐量下降加重3年入院。无夜间阵发性呼吸困难、胸痛、下肢水肿和晕厥。院外ECG示心房颤动；长期服用阿司匹林/美托洛尔/阿托伐他汀。13年前曾患左侧脑出血，陈旧性脑梗塞、高血压病等。

入院查体：

        T:36.1℃, P:70次/分, R:14次/, Bp:132/79mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, 心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及心脏杂音,无下肢浮肿,右侧肢体肌力3~4级,左侧肌力5级,肌张力正常。

入院诊断；

        心律失常

                长程持续性心房颤动

        冠状动脉粥样硬化性性心脏病

                陈旧性心肌梗死

        心脏扩大

                左室扩大

                左房扩大

        二尖瓣中度返流

        心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级)

        左侧脑出血后遗症

        陈旧性脑梗死

        高血压3级极高危

        高脂血症

入院后主要辅助检查：

        血常规、肝肾功、电解质、血凝指标无异常

        胸片：两肺纹理大致正常,未见实变;主动脉结宽,主动脉弓、降部迂曲; 肺动脉段平直; 左室圆隆偏大; (吸气不足) 心胸比:0,63。

入院时胸片        

超声心动图: (2017-11-27)  LA 46mm, LV 58mm,  LVEF43%, 左室下后壁和心尖部节段性室壁运动减低\左室收缩功能减低\升主动脉扩张(44mm)。

        经食道超声：左心耳大小(开口处内径×深度): 0度 25×41mm; 45度26×39mm; 90度26×40mm; 135度25×48mm。左室下后壁和心尖部节段性室壁运动减低, 左心、右房增大,二尖瓣少中量返流,左室收缩功能以低,升主动脉扩张。

        颅脑CT (2017-11-28)∶左侧半卵圆中心及放射冠缺血灶,左侧放射冠至基底节区软化灶。

        CAG: 未见冠脉狭窄（2017-12-1）

入院后卒中风险评估：

        CHA2D2-VASc评分6分（年龄、女性、脑梗塞病史、高血压病史、心功能不全 NYHA II~III级）

        HAS- BLED评分4分（年龄、高血压、脑梗塞病史、脑出血病史）

入院后治疗：

        口服抗凝达比加群 110mg bid （2017-11-27～29）

        口服利尿、补钾（2017-11-27开始）

        抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷（2017-11-30～12-1）

        抗凝: 低分子肝素(2017-12-1开始）

左心耳封堵手术过程：

2017-12-5  15:00～17:00 在全麻、气管插管下比较顺利地植入了圣犹达ACP（26/32mm）封堵器1枚。因第一次置入时做牵拉试验后封堵器轻微移位，故进行了回收和第二次置入。患者意识清醒、拔除气管插管后安返病房

术中测量左心耳的口径如下（1为左心耳固定盘拟着陆区直径，2为左心耳封堵盘置入部位直径，3为内外盘之间的距离）：

TEE 0 度

TEE45度

TEE 90 度

TEE 136 度

        第1次置入: 

             第1次置入时牵拉后封堵器向外移位

第2次置入: 

第2次置入时牵拉后封堵器仍显示位置良好

        第2次置入后超声多普勒检查示封堵器封堵良好，封堵器周围无漏缝

封堵器完全释放后造影

术后病情恶化过程：

2017-12-5  22:00床旁超声:未见心包积液

2017-12-6  8:00 患者神清，应答切题，血压108/68mmHg,心率100次/分,呼吸18                                    次/分       

2017-12-6  11:50 患者烦躁不安、呼吸急促,血压65/46mmHg,心率127次/分

抢救措施：

        多巴胺静推并持续泵入

        床旁心脏超声检查示中、大量心包积液，心包穿刺引流,抽出300ml 不凝血

        吸氧、补液、成分输血2个单位（红细胞400ml） 、抗感染。

        停用抗凝药

        经上述处理后，患者呼吸困难缓解，意识朦胧、间断躁动，血压波动在               90~130/50~70mmHg, 心率在120~140次/分。右侧肢体肌力0~1级,较前减弱,病理征(+)。

2017-12-6 14:00 请外院神经内科专家会诊，疑诊为新发脑梗

2017-12-6 16:00  急查颅脑CT:左侧半卵圆中心及放射冠缺血性改变,左侧放射冠至基底节区软化灶;与前片比:变化不大。

2017-12-6    14:00～22:00  又引流血性心包积液700ml，仅21:00～22:00就引流200ml。至23:00，心包总引流量1170ml。尿量1000ml，入量2800ml。

        因为心包引流出血不止，急请心外科专家会诊考虑是否外科开胸手术止血。外科专家认为手术风险过高：（1）患者高龄、合并多种心脑疾病；（2）心包压塞症状发生较晚，说明心包穿孔很小，开胸后很难找到破口，加上ACP封堵器的外盘离左回旋动脉很近，左心耳切除困难；（3）术中的体外循环要完全肝素化，术后抗凝和止血相互矛盾，容易发生脑梗或脑出血并发症。不到万不得已不行开胸止血手术。

        给家属谈话，签定必要时行急诊开胸手术的知情同意书，并告知手术的极高风险。同时输入冰冻血浆200ml，静推西地兰0.4mg，速尿20mg。经上述处理后，病情逐渐稳定，停止躁动、安静入睡。

在抢救过程中曾反复行床旁胸片检查:

2017-12-6 16:00 床旁胸片

2017-12-6 21: 00 床旁胸片

        2017-12-7 7:00 患者病情戏剧性好转，心包引流逐渐减少，意识逐渐清醒，右侧肢体肌力恢复至4级，可按指令动作。血压稳定 110～130/70～80mmHg (多巴胺500ug/min),心率在110～130次/分，体温37.7℃，全天最高38.3℃。白细胞12.98×109/L，中性粒85.2%，血红蛋白117g/L。24H总入量3400ml,尿量2300ml，心包引流量1200ml。

        2017-12-7 白天多次床旁超声提示：心包腔未见明显积液。右侧胸腔探及微少量液性暗区,深约20mm,右下肺不张。左侧胸腔未见明显液性暗区。给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，补充热量:卡文 1440ml/日，化痰、雾化吸入，质子泵抑制剂静滴。

         2017-12-8至 2017-12-16，病情进一步好转，拔出引流管、恢复口服抗凝药。经胸片和CT，除遗留右下肺不张，其余均恢复正常，于 2017-12-17出院。

患者的病情特点：

1.患者高龄、合并多种心脑疾病；

2. CHA2D2-VASc评分6分、HAS- BLED评分4分，是左心耳封堵的最合适的适应证；

3. 术中和术后20小时内患者的病情似乎都很正常， 但术后20小时出现心包压塞的症状及右下肺不张；

4.在医生感到束手无策时，病人的病情却戏剧般地好转了。

需要探讨的问题：

1.延迟出现心包压塞的原因是什么？

2. 心包压塞后右下肺不张的原因是什么？应如何治疗？

3. 心包压塞后停用的抗凝药应该什么时候恢复？

4. 患者的病情为什么会戏剧般地好转？

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