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今天上午，在富丽华大酒店二层第一会场内，四川大学华西医院付华教授对左心耳封堵后的抗栓治疗策略进行阐述。付教授指出，使用WATCHMAN行左心耳封堵术（LAAC）时，常规抗栓治疗策略为术后前45天服用华法林，之后维持双联抗血小板治疗（DAPT）至术后6个月，最后使用阿司匹林进行终身抗栓治疗。若患者禁忌使用华法林，则可使用氯吡格雷联合阿司匹林替代口服抗凝药。其他左心耳封堵器内皮化时间尚无确切证据，可适当延长抗凝疗程。 一、完全内皮化前抗栓治疗从器械置入到未完全内皮化前，器械表面会有小血栓的形成。为防止器械栓塞和残余分流，这段时间内进行抗凝治疗毋庸置疑。犬类模型的动物实验显示，左心耳封堵器置入后30天时已出现明显的内皮化现象，45天后封堵器表面已几乎完全内皮化，术后前45天须进行抗凝治疗。 然而，抗凝时长或因封堵器的设计不同而不同，盖子类型的封堵器需要内皮化的面积更大，所需抗凝时间更长。不同封堵器内皮化所需时间也不同。研究显示，28天时，WATCHMAN较ACP封堵器内皮化状况更佳，这或与外盘面积相关，如下图。 截至目前，相关证据已证实，WATCHMAN封堵器可在45天后完全内皮化，而对于其他设计类型的封堵器，或因所需内皮化面积不同而需要不同的内皮化时间，或需行更长时间的抗凝治疗。经食管超声心动图（TEE）检查有助于判断器械表面血栓和残余分流，术后45天或必要时，可利用其判断是否继续抗凝。 二、完全内皮化后抗栓治疗完全内皮化前，抗凝治疗毋庸置疑，内皮化后该如何抗栓治疗呢？ PROTECT AF多中心、前瞻性随机对照试验显示，WATCHMAN封堵器组与华法林抗凝治疗组在主要出血事件与手术并发症的复合终点组无明显差异；在卒中、全身性栓塞或心血管死亡方面显著优于华法林，如下图。研究证实，封堵术后45天可停用华法林（91%），45天至6个月时应进行DAPT，6个月后应终身服用阿司匹林。 随着术者经验的积累，在选用与PROTECT AF研究相同的抗栓策略时，CAP研究中，术后45天停用华法林的患者数目已上升至95%。PREAIL研究中，术后45天停用华法林的比率进一步上升，术后一年99%的患者可停用了华法林。 三、华法林禁忌者的抗栓治疗ASAP（ASA Plavix feasibility study）研究证实，在华法林禁忌的非瓣膜性房颤患者中置入WATCHMAN左心耳封堵器可降低卒中风险77%。封堵器置入后，前6个月可使用氯吡格雷联合阿司匹林进行DAPT，6个月后终身服用阿司匹林。 值得注意的是，EWOUTION研究证实，华法林不耐受组的短期不良事件发生率反而低于耐受组（6.5 %对10.2%），这或与术后抗凝药的使用增加了腹股沟血肿、心包积液等相关并发症有关。 最后，付教授指出，上述研究多为验证LAAC安全性和有效性的试验，而非针对LAAC术后抗栓治疗的随机对照试验，故LAAC术后抗栓治疗问题尚需设计大型随机对照试验验证。另外，合并多种卒中危险因素的患者是否应按常规抗栓策略进行也未可知。 |
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