【中国房颤周】何奔：左心耳封堵，从理论到实践

1月24日，“中国房颤周”上海交通大学附属胸科医院主场，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的何奔教授就左心耳封堵术的理论与实践进行了系统阐述（图1）。

图1. 何奔教授作报告。

一、大问题：我国房颤患者口服抗凝率极低

房颤作为临床最常见的一种心律失常，可使卒中风险升高5倍以上。而且，房颤所致的卒中具有高病死率、高致残率、高复发率的特点。要预防房颤卒中， 传统方法是口服抗凝药。

传统的口服抗凝药，如华法林，疗效确切，但治疗窗窄，需频繁地调整剂量及监控，常与食物或药物发生相互作用，影响疗效。此外，长期口服华法林，对肾功能可能有一定影响。

新型口服抗凝药（NOACs）具有降低卒中风险、不用频繁抽血监测INR、不易与食物或药物发生相互作用等优点，但NOACs价格昂贵，患者依然存在用药依从性问题。

更为严峻的现实是，有研究显示，我国房颤患者抗凝治疗的比例非常低，仅有11.2%，远远低于其他很多国家（图2）。

图2. 我国房颤患者抗凝治疗率极低。

 

此外，房颤多次导管消融可以提高房颤消融成功率，但目前还没有充分证据表明导管消融可降低卒中发生率。对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2的患者，房颤导管消融术后发生不良事件的风险仍高。目前指南推荐，对于高卒中风险的房颤患者，消融成功后仍需继续抗凝治疗。

二. 左心耳封堵预防房颤卒中：病理生理学基础

左心耳封堵作为预防房颤卒中的一种新技术，有其病理生理学基础，即非瓣膜性房颤患者90%的血栓来自左心耳。

例如，在一项临床研究的143例急性房颤患者中，经食管超声心动图（TEE）检查共发现20个左房内血栓，其中19个为孤立的左心耳血栓，1个为左心耳延伸至左房腔内的血栓。在另一项研究的174例慢性房颤患者中，TEE共发现47个左房内血栓，其中41个孤立的左心耳血栓，5个为左心耳延伸至左房腔内的血栓，1个为左房腔内血栓。

另外，分析9项有关非风湿性瓣膜病1288例房颤患者的血栓起源，发现左心耳起源201个，左心房起源21个，其中左心耳血栓占90.5%。相反，汇总14项风湿性瓣膜病3504例房颤患者的血栓起源，左心耳起源254个，左心房起源192个，其中左心耳血栓仅占57%。

在考察利伐沙班溶解房颤血栓效能的前瞻性研究X-TRA中，共筛查出53例左心房内存在血栓的患者，共计58个血栓。其中55个左心耳血栓，3个左房腔血栓，其中5例患者各有2个血栓。

根据近20年的研究，目前得到的共识是，非瓣膜性房颤患者血栓约90%起源左心耳。基于这一机制，采用手术或介入方法（包括左心耳切除/结扎、左心耳封堵）预防房颤卒中事件是可行的。

三. 左心耳封堵：有效性与安全性数据

目前临床应用较多的是WATCHMAN左心耳封堵器，国际上已有2项大型随机对照试验公布结果。研究了超过8000例患者，最长随访超过15年。

其中，PROTECT AF研究的4年随访数据证实了WATCHMAN左心耳封堵器预防房颤卒中的有效性（图3）。而且，随着操作技术的成熟，手术标准规范化之后，术后7天器械及手术相关不良事件的发生率明显降低。

图3. WATCHMAN左心耳封堵有效性数据。

 

需要指出的是，即刻封堵成功不是临床终点，术后随访停用抗凝药才是终点。随着术者手术经验的不断增加，器械置入成功率达到98.5%，术后45天残余漏<5>

图4. WATCHMAN左心耳封堵随访停药率数据。

四. 严格把握左心耳封堵适应证

2016年我国房颤共识将左心耳封堵术列为IIa类适应证。对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一，（1）不适合长期规范抗凝治疗，（2）长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件，（3）HAS-BLED评分≥3，则可行左心耳封堵术。

2016年2月，美国医保确认，符合如下条件的左心耳封堵装置置入在医保支付范围内，（1）卒中风险高，CHA₂DS₂-VASc评分≥3，（2）患者应能接受短期华法林治疗，不能接受长期抗凝治疗，（3）患者与非介入医生充分沟通治疗方案选择。

综上，适合接受左心耳封堵术的患者应为非瓣膜性房颤+高卒中风险，另外满足以下一项情况：（1）不能服用抗凝药，如有华法林应用禁忌或无法长期服用华法林，中度肾功能不全；（2）不愿服用抗凝药，例如经常旅行或运动，认知功能差，容易忘记服药或服药过量；（3）高出血风险，如HAS-BLED评分≥3，有出血倾向或有出血病史者，有PCI病史而需要抗凝联合抗血小板治疗者。