【AHA 2016】房颤卒中预防现状：从药物到封堵

卒中是房颤最常见的并发症之一，卒中预防是重要的临床问题。美国当地时间11月15日，AHA 2016年会上，美国威斯康辛大学Richard Page教授发表学术报告，就房颤卒中预防的策略进行了系统分析，提出药物治疗是基石，左心耳封堵需谨慎的观点。

一、药物治疗

1. 华法林

华法林至今已有近70年的使用历史，抗凝疗效显著，积累了确凿的证据（如图1），但在使用过程中需要注意很多问题。首先，华法林有效治疗窗非常狭窄，关于出血和卒中风险的数据支持INR范围为2.0~3.0，因此需要频繁监测INR，平衡出血和栓塞风险。其次，由于基因、饮食、药物相互作用等因素，需要注意个体间剂量差异，即使同一个体，随着患者肝功能和甲状腺功能的改变，也需要及时调整剂量。

 
图1. 华法林减少卒中发生率的系列研究。

2. 新型口服抗凝药（NOACs）

NOACs克服了华法林多方面的缺陷，为医生和患者提供了更多选择。在与华法林的“较量”中，NOACs有效性更胜一筹（图2）。

 
图2. NOACs与华法林的疗效对比。

表3. NOACs优劣

 

3. 2014年美国房颤指南对抗凝治疗的规定

2014年美国房颤管理指南中提出，抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，依据患者的治疗意向，共同制定策略。

●CHA₂DS₂-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂（ⅠA）

●CHA₂DS₂-VASc评分为1的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗（Ⅱb）

●CHA₂DS₂-VASc评分为0的非瓣膜病房颤患者，无需接受抗凝治疗（Ⅱa）

二、左心耳封堵

PREVAIL共纳入407例CHADS2评分≥2的非瓣膜病房颤患者，比较左心耳封堵（Watchman）和华法林的疗效和安全性。

研究者认为，PREVAIL研究达到了安全性终点、次级非劣效性终点，但主要非劣效性终点并未达到。

FDA的观点

2014年美国FDA对PREVAIL研究再分析发现，WATCHMAN器械组新发6例缺血性卒中，而华法林组没有新发卒中出现，并认为该研究并未达到任何非劣效性终点。

此后，FDA对WATCHMAN封堵器投票时产生分歧，12:0认为该设备安全；6人认为该封堵器有效，7人持相反观点；6人认为该设备获益大于风险，5人持相反观点。

随后提出WATCHMAN封堵器的如下适应证：

CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分预示卒中风险升高、推荐行抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者，及可行华法林治疗但又因合理原因需寻求非药物治疗的患者。

医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的观点

CMS对WATCHMAN封堵器的使用提出如下条件：

左心耳封堵研究现状

（1）只在华法林耐受人群进行了左心耳封堵的前瞻性研究，且并未证明器械治疗的非劣效性。

（2）未开展左心耳封堵与NOACs对照的前瞻性随机试验。

（3）左心耳封堵对不能长期抗凝的患者而言，是一种可替代性治疗方案。

 

综上所述，华法林在房颤卒中预防中仍占有一定地位，NOACs的出现为医生和患者提供更多、更便利的选择。左心耳封堵安全性和有效性有待进一步验证，在可行抗栓治疗的患者中使用左心耳封堵需更多临床证据的支持。

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编辑 田新芳┆美编 滚福新┆制版 田新芳