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姜良铎教授从事临床工作30余载，学验具丰，以善用角药而著称，组方严紧，屡起沉屙。下面将姜老师应用角药的理论基础及配伍特点叙述如下，以飧同道。 1角药的涵义 角药是临床中药配伍中的一种方法，它源自于《内经》“一君二臣，奇之制也”的基础理论，始见于张仲景的《伤寒杂病论》。如：麻黄、细辛、附子，大黄、附子、细辛，当归、贝母、苦参，大黄、厚朴、枳实等。一直被历代医家所沿用，不断充实和发展。角药是将三味药组合在一起，但其配伍意义远比对药应用广泛。老子在《道德经·第四十二章》指出：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”三味药物相伍构成三足鼎立之势，协同增效，相互辅助，相互兼治，相互制约，紧扣病机，临床常获意想不到的配伍效果。随着角药的临床应用和发展，从中药性能本身出发，从适应不同病证采取的治法出发，通过不断的完善和提高，角药配伍应用已超出了“七情和合”的范围，逐步形成了一整套理论，使角药的配伍更加细致具体，更适应临床辨证的需要。因此，姜老师所论述的角药，不是随意取用三味药物的拼凑，而是针对一定的病因、病机、病证，为提高临床疗效出发，结合历代医家及近代名医和导师的用药经验，从中提炼出来的。经过临床应用被证明确实行之有效，经得起临床验证。随着中药药理学的进一步研究，为角药配伍又提供了新的可靠的用药依据，为某种角药又赋予了新的治疗作用。 2角药的配伍特点及治疗原理 2．1准确辨证 祖国医学中的辨证论治，本身就是利用中药巧妙配伍，而达到迅速治愈疾病的目的。所谓“证”它既反映了疾病产生的原因，病位，又反映了疾病的性质以及正邪的盛衰情况。“证”可以包括好多症状。所以一个证，就从不同的侧面反应了疾病的本质。临床上只要确立了证，治疗的方法亦就随之而生，所需那些药物亦就相应而出了。因此，一个证 包括了理法方药四个内容。临床上只有辨证准确，用药才能有的放矢，才能把握住疾病的枢纽，因而才能达到用药精确。角药有自己的特定组成和作用与应用规律，它介于中药与方剂之间而起着桥梁作用。一般而言，一个组织严谨，方义明确，疗效可靠的方剂，往往包含若干组角药，或由某一角药为主而组合成方。如小青龙汤，由麻黄、桂枝、芍药、五味子、细辛、干姜、半夏、炙甘草，八味药组成。稍加剖析即可了解麻黄．桂枝一炙甘草，辛甘化阳，发散在表之寒邪；干姜一细辛一半夏，辛温化饮；五味子一芍药一炙甘草，酸甘合化，敛阴制阳，以防余药之辛燥。此方由三组角药所组成。因此，不难看出，角药与方剂之间有着紧密广泛的联系。通过对角药的研究，有利于方剂的分析和理解，使其更好地应用于临床。临床应用角药，不能墨守成规，应抓住主要矛盾，灵活辨证。随着临床疾病症状的变化，客观状态的不同，所以使用角药必须根据临床实际予以重新审核，要象张景岳那样，用六味地黄之意，而不用六味地黄之方。意在“师其法而不泥其方”之理。只有这样严格要求，才能使用药精而准，起到事半功倍之效。 2．2角药求本 辨证立法之后，合理选用角药就是第二个关键，应用角药必求于本。角药中的君臣佐使是用药的一个重要准则。君药是治疗主病或主证的药要，它解决证候的主要矛盾，必须针对病因、病位、病性和正邪盛衰的具体情况而投之，此为治本之药，可一味或几味，要选的恰如其分。臣药、佐药、使药的搭配亦不能太多，否则轻重倒置，喧宾夺主。近代名医秦伯未主张处方用药应包括三个方面，公式为(病因+病位)+症状，病因是致病的根源，病位是发病的所在，二者都是用药的主要目标，是本，症状是标。例如：患者恶寒发热，无汗头痛，肢体酸痛，口苦微渴，舌苔白，脉浮。证属外感风寒湿邪，内有蕴热。处方用药就要针对发汗散寒祛湿，清泄里热。按上面的公式应是：(发汗除湿+祛风散寒)+兼清里热，处方用药必须参照这个原则。例如：九味羌活汤就符合这样的组成。羌活、防风、苍术发汗除湿；细辛、川芎、白芷祛风散寒；生地、黄芩、甘草清泄里热。即：(羌活、防风、苍术+细辛、川芎、白芷)+生地、黄芩、甘草。公式中的三各方面要相互呼应，缺一不可。 2．3精确选药 历代临床名家非常注重用药要精确。《医学传心录》指出：“用药之妙，如将用兵，兵不在多，独选其能，药不贵繁，惟取其效。要知黄连清心经之客火。黄柏降相火之游行。黄芩泻肺火而最妙”…。在选用药物时要特别注意同类药物的选择，必于同中求异，细细察之，精心析之，承前贤之经验，并结合自己的临床体会，方能精中选优。一定追求精而准，切忌在角药中将同类药物随意加用。同类药物有共性亦有特性，即同中有异。如同是益气药物，但有益气固表、益气生血、益气活血、益气扶正、益气固脱等不同。在选用药物时一定要纵横联系，争取做到一药多效的作用，贵在切中要害。如患者有肝阳上亢，又有温燥伤肺，选用生石决明、生石膏、麦门冬此角药就较适宜。 2．4合理配伍 临床诊断过程如作战方案，用药如同用兵。要使药物充分发挥作用，就必须注重药物配伍。《神农本草经》最早提出了药物“七情”，即(相须、相使、相恶、相杀、相畏、相反、单行)，除单行外，其余都是药物配伍时应遵循的原则。此外，姜良铎教授临床应用角药配伍有着一整套成功的经验。 2．4．1 药物四气五味的配伍运用药有四气，寒、热、温、凉。五味，辛散、甘缓、酸收、苦坚、咸软，此是言其常。如合而用之，七情相制，四气相和，则变化无穷。《药治通义》日：“须合众药之所长，而又善护其所短，乃能苏凋瘵而起沉屙。其在良医，善知药性，剂量无差，庶得参互旁通，彼此兼济，以尽其才，而无乖刺败坏之弊矣”。四气五味具体配伍运用，如辛甘相合，可以发散，常用角药为防风、荆芥、甘草；苦辛相合，可以通降，常用黄连、半夏、栝楼；辛凉伍用，能够清热，常用生石膏、知母、甘草；苦温相伍，能够燥湿，药用厚朴、苍术、陈皮等。合和配伍，可以充分发挥药物的作用，从而提高临床疗效。正如缪仲淳所说：“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉[3]。 2．4．2药物升降浮沉的配伍运用药物有升降浮沉的性用不同，治法有燮理升降，平衡阴阳，因势利导，两者参合而行之，则治法甚多，变化无穷。李东垣指出：“药有升降浮沉化，生长收藏成，以配四时。春升夏浮，秋收冬藏，土居中化。是以味薄者升而生，气薄者降而收，气厚者浮而长，昧厚者沉而藏，气味平者化而成”[4]。李时珍云：“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也。而升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶……．是升降在物亦在人也”[5]。临床采用其相应之药物，组成一定的角药和治则。如心胃之火上逆，口腔糜烂，肿痛，．口气臭秽，小便短赤，大便秘结。法当上病下取，角药选用大黄、黄芩、黄连；小便不通，少腹胀急，宜下病上取，药用杏仁、紫菀、桔梗；风邪犯肺，咽痛音哑，喉痹肺闭者，法当轻可祛实，宜用牛蒡子、薄荷、桔梗；瘟疫吐血，法当升降相因，药用倡蚕、蝉衣、大黄等。升降浮沉配伍之法，临床应用多不胜举。 2．4．3虚实补泻论药物配伍运用 精气夺则虚，“虚者补之”，邪气盛则实，“实者泻之”。补者必补弱，攻者必攻强。张景岳说：“治病之则，当知邪正，当权衡轻重。凡治实者，用攻之法，贵乎察得其真，不可过也；凡治虚者，用补之法，贵乎轻重有度，难从简也”[6]。从上论述可以看出，虚实补泻之间，识病要真切，治法要灵活，用药要适度。如甘温益气，角药用人参、黄芪、桂枝；补气生血用黄芪、当归、熟地；辛甘扶阳，用桂枝、党参、炙甘草；苦寒泻下，用大黄、枳实、芒硝；攻下逐水，药用大黄、芒硝、甘遂；刚柔相济，药用制附子、肉桂、熟地黄；攻补兼施，药用枳实、白术、人参；寒热并用，药用黄连、黄柏、细辛等等。从上可看出，这方面的成就颇为丰富，举一漏万，旨在起提纲挈领。 中药归经、引经报使学说，是易水学派的成就。最早为张洁古所提出，其门人李东垣、王好古加以继承和发展，从而形成了一套完整的中药学理论体系。为临床精选用药，执简驭繁，打开了一个方便之门。如湿热疮疡，《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。药用银花、连翘清热解毒，配黄连为引经药，人心经，泻心火，燥湿热，解热毒，以达药到病除之效。治太阳经头痛，药用蔓荆子、蒿本，配羌活人太阳经以增强祛风止痛之效。在临床药物配伍中，巧妙应用药物的归经、引经报使之作用，往往能提高药物治疗效果，缩短病程。 2．6剂量适中 中医界有一句名言，就是“中医不传之秘在于量”。这就说明药物的剂量与疗效关系甚为密切，而且药物之间剂量不同，作用亦异。如桂枝汤中桂枝与芍药的用量相等，就起到调和营卫、解肌的作用。桂枝加芍药汤中，芍药的用量比桂枝多一倍，就成了治太阳误下，转属太阴腹满腹痛的方剂。处方中的剂量，应根据患者的病情、年龄、体重、体质、气候、药物配伍的关系等特点，适当运用，该重则重，该轻则轻，中病而止，万不可千篇一律。不能认为药味多，剂量大，花钱多，就一定疗效好。清代叶天士用药就很轻，而疗效甚好。当代名医蒲辅周、董建华等用药量也很轻。董老指出：“人体患病，胃气本来就差，药多或剂量大，不但不能治病，反而损伤胃气，影响脾胃升降功能。这有一定道理，用药不能杯水车薪，也不能药过病所，当然亦不能投之不足，延误病情”。 综上所述，要不断研究和总结角药的药味、配伍、药量三种变化方式，从中可得出角药的运用，既有严谨的规矩绳尺，又有灵活的权宜变化，这就充分体现出角药在祖国医学中理、法、方、药的具体运用特点。只有掌握了这些特点，才能在临床实践中应付繁纷复杂的病变，随症加减，做到得心应手。
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