大塚敬节腹诊医案选（十） : 桂枝加苓术附汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤腹证

大塚敬节腹诊医案选（十） :

桂枝加苓术附汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤腹证

大塚敬节 原著  王宁元 译

1 脑出血所致半身不遂

患者为六十五岁削瘦男性，七个月前因发生脑出血而病倒，诉右半身偏瘫。目前拄拐杖勉强能行走，但右手拿不住筷子。手和脚都感觉发麻、发凉，大便一天一次。

脉浮弦大，脐上动悸明显，腹肌全体紧张。

因为是这种病态，我投予了桂枝加苓术附汤治疗，附子一日用量为0.5克。

持续服用该药半年左右，活动不便的右半身有了很大程度的好转。

桂枝加苓术附汤是桂枝加附子汤再加茯苓、白术而成，可用于神经痛、神经麻痹和关节炎等疾病。

 

2 只有瘙痒但无皮疹的患者

六十三岁妇人，从一个月前开始皮肤瘙痒难耐。肉眼所见，皮肤无明显异常。患者微胖，皮肤细腻、色白。

夜里因瘙痒而影响睡眠，试用多种办法也不见减轻。现在注射某种药物治疗。

诊察也未捕捉到异常的症状。对于这种情况，村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）往往使用桂麻各半汤或者大青龙汤，我也试着给予了桂麻各半汤。可是患者反映说，服药后，全身感觉发热，出汗，瘙痒反而加重了。是不是瞑眩现象（药物的反应，使得疾病好转而出现的一种短暂现象）呢，于是继续让患者服用十天，但并未得到想象中的效果。

一天，患者说，最痒的地方在下腹部，感觉脐以下的皮肤好像稍微变厚了似的，和其他部位皮肤相比，触觉也不一样。所以，忽然想起了黄芪桂枝五物汤，便投予该药。我去年曾用黄芪桂枝五物汤治疗脚气病（维生素B1缺乏症---译者注）所致皮肤感觉迟钝病例得到了很好的效果，该患者也有一种知觉钝麻，所以又想到了这个方剂。

结果只服用该方五天，瘙痒一下子偃旗息鼓，从此便好了。有些不可思议的是,在服药的第三天，从患者肛门爬出数只从来没见过的白虫。问起虫子的形状，应是蛲虫。如果是因为蛲虫夜间从肛门爬出而引起的瘙痒的话，瘙痒范围也过于大了，所以其病因不应该是蛲虫，有些费解。

黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》血痹虚劳篇所出的方剂，用于麻木感和感觉迟钝的病证。使用的指征是多汗、汗出则症状加重以及皮肤有增厚的感觉。皮肤色白而软，是含黄芪方剂的应用指征之一。

 

3 关节炎

患者为二十岁未婚女性，初诊是一九五三年八月十八日。

该患者生后四十天时因肠套叠而进行过手术治疗。另外从幼时起经常患扁桃体炎。这次患病从一九五二年的十月开始，最初为左侧膝关节疼痛，运动时则隐隐作痛。一九五三年一月左侧膝关节疼痛得不能坐下，在某大学附属医院被怀疑是结核性关节炎，至五月中旬，右侧关节也出现轻度疼痛。

另外，有时心悸，呼吸困难，喉咙有堵塞感。

脉象，右侧缓但有力，左侧沉细弱。右侧轻微胸胁苦满，腹直肌上部稍有拘挛。

左侧膝关节下方轻微肿胀，大腿下部内侧肌肉略变瘦，小腿轻度浮肿。右膝关节未见肿胀。月经正常，大便一天一次。

我投予桂枝芍药知母汤治疗。一个月后虽然觉得肿胀有轻微减轻，但没有明显变化。到了第二年一月，稍微能坐下来，但又诉大便干硬，排出困难。于是投予桂枝芍药知母汤合四物汤治疗，便秘有好转，但又出现食欲减退、胸闷有堵塞感，又按照原治疗方案，给予桂枝芍药知母汤，并嘱其多食海藻类和生蔬菜，大便变得通畅了。到了四月，病情大有好转，几乎没有异常的感觉了。

但是患者恐怕病情复发，一直在休息并持续服药，直至十二月。

约一年半后的一九五六年五月，因又感觉轻微的疼痛而来诊，又服药一个月。后来再未出现异常。

桂枝芍药知母汤和大防风汤常用于慢性关节炎，两方之证鉴别起来有困难，临床上宜于前方治疗一段时间无效时，换用后方。

（选自《汉方诊疗三十年》华夏出版社 2010年第1版）