影像学在宫腔粘连诊疗中的价值

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)，又称为Asheman综合征，为宫腔手术操作或感染等原因导致子宫内膜受损和子宫肌层互相粘连导致的宫腔部分或完全纤维化，导致宫腔缩窄、扭曲，甚至宫腔消失，以宫底部、宫腔两侧壁及后壁发生IUA最多见。临床上多以月经过少或继发闭经、不孕、腹痛或流产等就诊。宫腔镜是诊断和治疗IUA的金标准，但操作较复杂，是有创性操作，需要专属设备，目前并未在各级医院普及。二维或三维超声、子宫声学造影等影像学方法在IUA的诊断中具有一定的价值，在此作一总结，旨在对临床工作提供一定的参考作用。

1. 不同影像学方法在IUA诊断中的益处

1.1  二维超声   经阴道二维超声经济、便捷且无创，可重复，往往是首选的诊断宫腔病变的辅助检查手段。IUA在超声下最常见的改变为子宫内膜菲薄、子宫内膜厚薄不均、子宫内膜线中断、局部毛糙、与周围肌层分界不清、宫腔内不规则的低回声、不同程度的宫腔积液或有钙化的回声等，多普勒超声检查可发现子宫内膜的血管数量和血流量灌注越少。超声通过判断子宫内膜的连续性、厚薄、宫腔形态以及血流情况判断是否存在IUA。

经阴道超声诊断IUA的准确性因IUA的严重性不同存在较大的差异。据报道，经阴道超声诊断IUA的总体敏感性为62.0％、特异性为80％，对轻度IUA的检出率仅为40.4％，对中、重度IUA的检出率较高，分别为71.7％和82.1％，对无积血形成的周边型粘连的检出率仅为50％。经阴道超声由于受盆腔解剖结构的限制，对位于双侧宫角、子宫底或子宫后壁部位的周围型IUA的检出率更低。仔细观察子宫内膜改变和宫腔形态是否对称，多切面扫查子宫角、子宫底等易漏诊的部位，有助于提高诊断的准确性。可见，二维超声诊断IUA虽然具有一定的价值，但具有较高的漏诊率，且无法准确判断IUA的部位、性质和范围，因此，单独采用二维超声诊断IUA并不可靠。

1.2  经阴道三维超声   经阴道三维超声可以整体、直观地显示从宫底至宫颈经整个子宫长轴的冠状面，即包括显示宫颈内口和两侧宫角的内膜回声，显示宫腔整体形态和子宫内膜连续性，冠状面可显示子宫内膜局部有缺损或呈低回声，尤其具有测量子宫腔容积的功能，对二维超声有补充诊断的作用，有助于提高IUA的检出率。有文献比较经阴道二维超声和三维超声对IUA的诊断准确率和阳性预测值，前者分别为77.50％和78.08％，后者分别为94.11％和94.87％。有研究报道，三维超声对中、重度IUA的诊断敏感性可达100％。另有研究发现经阴道三维超声与宫腔镜诊断IUA的的符合率可达90.14％。

但经阴道三维超声仍有一定的局限性。三维超声重建的图像质量取决于二维超声图像的清晰与否，受旋转角度的限制，可能无法完整观察其全貌，并且受扫描速度和扫描时间影响。此外，操作者对声像图的辨别诊断能力和对仪器操作的熟练程度以及仪器的先进性等因素，亦影响对结果的判断。对宫腔有积血的IUA，三维超声可能并不比二维超声具有优势。

1.3 宫腔声学造影   基于超声技术基础，宫腔内注入0.9％氯化钠液或造影剂的宫腔声学造影，可清晰显示宫腔形态和内膜特征，可对子宫容积进行评估。与经阴道二维超声比较，对宫腔形态学异常诊断的敏感性及特异性均有提高。IUA在子宫腔声学造影中表现为宫腔扩张受限，或桥状强回声带连接于宫腔两侧壁，有时可见随0.9％氯化钠液移动或宽厚的桥状强回声带，若宫腔完全粘连，则宫腔无法扩张。近期的Meta分析显示宫腔声学造影诊断IUA的敏感性为82％，特异性为99％，阳性预测值为87％。宫腔声学造影可同时评估双侧输卵管通畅性，具有其他超声无法比拟的优点。另有研究报道，其对IUA的阳性预测值和阴性预测值可达100％。可见三维宫腔声学造影检查将进一步提高超声对IUA的检出率。但该方法无法直视子宫内膜，无法对子宫内膜的分布作出准确评估，且在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限，此外，因需要进行宫腔操作，存在一定的感染风险。

上述不同的超声检查方法对IUA的诊断存在不同的优势，诊断准确性具有较大的差异，宫腔声学造影比经阴道二维超声和三维超声更敏感，在IUA的诊断中具有重要价值。中华医学会发布的2015年IUA诊疗共识指出，对于临床上高度怀疑IUA者，若无宫腔镜检查的条件，建议选择宫腔声学造影协助明确诊断(推荐等级B)。有研究报道，三维宫腔声学造影可能进一步提高IUA诊断的准确性，但尚需积累更多的资料。

1.4  子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)    HSG是较传统的用于诊断IUA的手段，可清晰显示IUA导致的宫腔狭窄或阻塞部位，尤其可准确显示输卵管的通畅性。IUA在HSG下最常见的X线特征为子宫腔边缘或中央不规则充盈缺损。对于边缘性粘连，X线显示宫腔局部或大部分边缘不光整，呈不规则状充盈缺损改变；对于中央性粘连，HSG可进行清晰定位，表现为子宫腔内单个或多个形态怪异的充盈缺损，或不规则条状充盈缺损，充盈缺损边缘较锐，轮廓清晰；对于严重的IUA，HSG下宫腔完全不显影。可见HSG可反应IUA的部位、性质和严重程度，可获取比传统超声更多的信息。子宫腔内的气泡、黏液、子宫内膜碎片、子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤等均可造成宫腔充盈缺损，有时难以与IUA造成的充盈缺损区分。据报道HSG的假阳性率高达74.4％，建议结合病史特点作出诊断。另有研究表明，对于IUA，HSG与宫腔镜检查比较，其阳性预测值仅约50％，敏感陛75％一81％，特异性可达80％。可见HSG用于诊断IUA具有重要的价值。中华医学会发布的2015年IUA临床诊疗中国专家共识中指出，对于怀疑有IUA者，若无宫腔镜检查的条件，建议HSG检查协助明确诊断(推荐等级B)。

近年来，随着三维超声、宫腔声学造影和宫腔镜的广泛应用，同时，HSG的实施受月经周期的限制，操作复杂，有创性，具有放射线暴露，价格较昂贵，对于宫腔下段粘连和输卵管阻塞的患者可有疼痛不适感，上述因素导致HSG在IUA中的应用逐渐减少。

1.5 MRI检查   MRI价格昂贵，目前其在IUA中的应用有限，益处尚不明显，尚不能评价其应用价值。

2. 影像学在IUA的手术治疗中的作用与临床应用

宫腔镜下粘连分离术是治疗IUA的金标准。对于中重度IUA，由于大部分子宫内膜缺失，且宫腔可能存在严重缩窄或变形，子宫内膜对手术的引导作用减弱，手术容易损伤子宫肌层组织甚至穿孔。大量的研究表明术中采用腹部超声或腹腔镜手术监护，能显著降低IUA分离术导致的子宫穿孔的发生率。腹部超声监护无创、方便和经济，通过定位宫腔整体形态、宫底、宫角和测量宫壁肌层厚度，可指导术者进行宫腔镜下粘连分离的方向以及深度，可有效提高手术治疗的安全性，在临床上的应用比腹腔镜手术监护更常见。但腹腔镜手术比超声更能早期识别子宫穿孔的先兆，且一旦发生子宫穿孔，超声并不能确定局部出血情况和周围脏器损伤情况，因此，腹部超声监护具有一定的局限性。

由于中重度IUA术后易复发，上述影像学方法亦被作为IUA分离手术后的随访手段，用于评估IUA术后子宫内膜的修复情况，对后续治疗具有一定的参考作用，临床上采用传统超声和三维超声的应用较多，但需结合月经量进行评估。

3. 结语

综上所述，上述不同影像学方法通过评估子宫内膜改变或宫腔形态在IUA的诊断中具有参考作用，其中宫腔声学造影和HSG较其他影像学方法更有助于提高对IUA的检出率和评估IUA的严重性。国内外的指南或共识均认为宫腔镜是诊断和治疗1UA的金标准，有条件者应作为首选方法(推荐等级A)。对于无宫腔镜检查条件的单位，可选择性应用子宫声学造影和HSG(B级证据)。但子宫声学造影和HSG假阳性率高，临床工作中需结合病史特点作出诊断。任何影像学检查的准确性都依赖于检查医生的操作技术和阅片经验，存在主观性，需要对相关技术进行质控。腹部超声常被用于监护宫腔镜粘连分离术，可显著减少子宫穿孔的发生，在IUA的治疗中具有重要作用。

参考文献略

本文摘自《实用妇产科杂志》2017年10月第33卷第10期

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