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作者：孙永建，李伟成，白伟坚，丁超，常思灵，陈鸿奋 作者单位：南方医科大学第五附属医院创伤骨科 文章来源：《中国骨与关节杂志》2017年第11期 【摘要】目的：探讨数字化技术辅助下利用Stoppa联合髂窝入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效。 方法：对2014年1月至2016年10月我院收治的11例复杂髋臼骨折患者进行回顾性分析。髋臼骨折按Letournel分型:双柱骨折6例、前柱+后半横形骨折1例、T型骨折2例、前柱骨折2例。本组均采用数字化技术进行术前计划、术中选择Stoppa联合髂窝入路进行骨折切开复位内固定术。记录手术时间、术中出血量及输血情况;应用Matta标准和Majeed评分系统对骨折复位情况和术后功能进行评价。结果 本组均获随访,平均随访时间为6.8(4~18)个月,均达骨性愈合,平均骨折愈合时间3.2(2~6)个月。平均手术时间105(85~240)min,平均出血量350(200~1200)ml,术中平均输血400(200~1200)ml。术后骨折复位质量按照Matta评分标准:解剖复位7例、满意复位3例、不满意复位1例;末次随访按照Majeed评分系统:优7例、良2例、可1例、差1例。 结论： 数字化技术辅助下利用Stoppa联合髂窝入路治疗复杂髋臼骨折,具有个体化、精准化治疗特点,可减少术中出血量,缩短手术时间,提高临床疗效。 骨盆髋臼骨折多由高能量损伤引起，约占全 身骨折的 4.21%，病死率高达 5%～20% [1]。骨盆髋臼骨折常合并多系统损伤，治疗较为困难，但早期对骨盆髋臼进行解剖复位和坚强内固定可降低致残率已成为共识 [2]。由于骨盆髋臼位置较深、解剖复杂，外形不规则及毗邻重要血管神经等解剖学特点，需在术前进行详尽的手术方案设计、术中充分的显露，才能更好地复位固定骨折。Stoppa 入路由下腹中线进入，不需要显露腹股沟管，软组织干预和创伤小，手术操作相对简单，视野显露充分、清晰；另一方面，数字化技术在骨折模型上模拟复位手术，设计并预弯钢板，模拟置入钢板固定髋臼骨折，从而形成详尽的术前计划，缩短手术时间，减少术中出血量，最终达到提高髋臼骨折治疗效果的目的。本研究对 2014 年 1 月至 2016 年 10 月我院收治的 11 例复杂髋臼骨折患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评价数字化技术辅助下利用 Stoppa 联合髂窝入路治疗复杂髋臼骨折的临床疗效。 ✎一、一般资料 本组共 11 例，其中男 7 例，女 4 例；年龄17～62 岁，平均 31 岁；致伤原因：车祸伤 6 例、重物砸伤 2 例、高处坠落伤 3 例；合并出血性休克4 例；颅脑损伤 2 例、胸腹部损伤 2 例；泌尿系损伤 2 例；其它部位骨折 6 例；骶丛神经损伤、腓总神经损伤各 1 例。患者入院后均常规行骨盆 CT 扫描＋骨三维重建，以了解骨盆髋臼骨折情况。髋臼骨折按 Letournel 分型 [3]：双柱骨折 6 例、前柱＋后半横形骨折 1 例、T 型骨折 2 例、前柱骨折 2 例。入院至接受手术时间平均 8.9 ( 6～18 ) 天，共 2 例超过 14 天接受手术。 ✎二、治疗方法 1. 重建骨折三维模型：将本组 DICOM 数据依次导入 Mimics 17.0 软件中，经过设定阈值、蒙照编辑、空洞填补等操作步骤，重建骨折三维模型。通过骨折三维模型进行详细观察，了解损伤情况及各骨折块的移位情况，进一步确定骨折分型。也可通过在 Mimics 软件中对骨折模型进行虚拟复位，制定复位顺序。将骨折三维模型导入 Mimics 17.0 自带的3-matic 软件里，根据骨折固定要求设计出长度适合、与骨面贴服良好的虚拟钢板，以 STL 格式保存并导入 3D 模型打印机打印出钢板实体模型；取相同长度的重建钢板对照实体模型进行折弯，用于术中固定。 2. 手术方法：气管插管全麻后，患者取平卧位；2 例采用耻骨联合上 2 cm 弧形横切口，其余采用下腹正中切口。依次切开皮肤、皮下组织后，纵形劈开腹白线，向两侧牵开腹直肌，将伤侧下腹壁肌、髂外血管、股神经、髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔脏器拉向后内，即可暴露由耻骨联合至骶髂关节的真骨盆缘全程。术中注意探查耻骨上支中上部，如存在闭孔血管与髂外血管之间的交通支，即予结扎，以免术中损伤后出现难以控制的出血；部分耻骨中部骨折易造成该交通支断裂，形成局部血肿，清理血肿时需细心，尽量找到断裂血管并给予结扎。同时采用髂窝入路切口，即打开传统髂腹股沟入路的外侧窗，沿髂骨内表面向髋臼顶部及真骨盆缘进行钝性分离，通过髂窝辅助切口治疗的复杂髋臼骨折主要包括前柱骨折累及髂骨翼、部分横形骨折和 T 形骨折累及髂耻线上方，并不利于通过单纯改良 Stoppa 入路解决的骨折类型。探查骨折端，对骨折进行骨膜下剥离，通过顶棒推顶、骨盆复位钳提拉钳夹、克氏针撬拨等方式进行复位，必要时可自大转子下向股骨颈内拧入尚氏钉，连接 T 形柄，屈髋向外提拉股骨头，帮助髋臼骨折复位。复位满意后，使用术前已经预弯好的钢板放置在术前模拟放置的位置，依次打入螺钉固定。 3. 合并伤的处理：合并颅脑外伤、胸、腹部损伤的患者，常规请相关科室会诊，必要时行手术治疗，合并严重内科疾病或多发创伤危重患者，须在 ICU 进行治疗，待全身病情稳定后行骨折手术治疗。所有患者均行术前牵引；对于合并其它部位骨折的患者，病情稳定后择期行内固定手术；对于存在神经损伤的患者，入院后常规给予营养神经药物治疗，持续随访了解神经功能恢复情况。 ✎三、术后处理 术后于耻骨后间隙和髂窝各留置 1 条引流管2～3 天；术后应用抗生素预防感染 ( 1～2 天 )，常规皮下注射低分子肝素钙抗凝至少 14 天。术后 2～3 天开始被动活动髋关节，并逐渐增加活动度；术后 6～8 周开始扶拐部分负重，根据骨折愈合情况决定是否完全负重。 ✎四、疗效评价 记录手术时间、术中出血量及输血情况。术后常规行骨盆 X 线片检查及 CT 平扫。术后 1、2、3、6、12 个月门诊复查前后位 X 线片和 Judet 位骨盆片，评价骨折复位及功能恢复情况。 骨折复位情况按照 Matta 标准进行评价：骨折移位＜1 mm 为解剖复位、1～3 mm 为满意复位、＞3 mm 为不满意复位 [4]。术后功能恢复情况采用 Majeed功能评价系统 [5]，指标包括患者疼痛 ( 30 分 )、工作( 20 分 )、坐 ( 4 分 )、性生活 ( 4 分 )、站立 ( 36 分 )，总分 100 分，其中 85～100 分为优、70～84 分为良、55～69 分为可、＜55 分为差。 本组平均手术时间 105 ( 85～240 ) min，平均出血量 410 ( 200～1200 ) ml，术中平均输血 400 ( 200～1200 ) ml，平均随访 6.8 ( 4～32 ) 个月，均获骨性愈合。骨折愈合时间平均 3.2 ( 2～6 ) 个月。开始负重时间为 1.5～4.0 个月 ( 平均 2.5 个月 )，末次随访时均已完全负重。术后第 2 天均复查骨盆 X 线片，并按照 Matta 标准：解剖复位 7 例、满意复位 3 例、不满意复位 1 例；末次随访时按照 Majeed 评分系统：优 7 例、良 2 例、可 1 例、差 1 例。本组无 1 例出现感染、异位骨化等并发症；2 例术前伴骶丛神经、1 例腓总神经损伤患者末次随访时均完全恢复，最长恢复时间为 2 年。典型病例见图 1～2。 图 1 患者，男，35 岁，车祸伤致右侧髋臼横形骨折、耻骨支骨折、髂骨翼骨折 a：术前 X 线片；b～d：骨盆 CT 平扫及三维重建；e：术后 X 线片 图 2 患者，男，40 岁，交通伤，右侧前柱骨折 a：术前骨盆X线片；b～c：骨盆 CT 平扫及骨三维；d：术后 X 线片 过去的 20 年里，切开复位内固定已成为移位＞2 mm 和累及到髋臼负重面的髋臼骨折治疗所采用的标准方法 [6]，而且治疗效果良好 [7]。但由于骨盆髋臼的周围解剖结构复杂、手术风险大，切开复位内固定治疗对骨科医生挑战极大。 髋臼骨折治疗的目的是恢复其解剖位置、稳定髋关节、使患者身体康复。对于复杂型髋臼骨折，手术入路的选择往往是采用髂腹股沟入路或前后联合入路 [8]。对于前后联合入路，最主要的优点是可以取得良好的骨折复位，但实际上，患者功能的恢复比术后 X 线片所表示的骨折复位情况更为重要。一方面，前后联合入路会延长手术时间、增加出血量，导致术中患者病死率升高 [9]；另一方面，术中肌肉广泛的剥离，会引起术后患侧髋关节活动功能受限，降低患者的生活质量。 1993 年，Hirvensalo 等 [10] 首先报道了采用 Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折，该入路不需显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，几乎可以显露整个骨盆环，钢板放置方便，且临床疗效和并发症发生率与传统髂腹股沟入路接近，但操作更加简便，并能在直视下复位髋臼内壁骨折，对此区域的骨折复位更有优势。Shazar 等 [11] 报告改良 Stoppa 入路在复杂髋臼骨折的治疗中效果较好，特别是对于累及双柱的复杂髋臼骨折。但该入路不能显露髂骨翼，故对于合并髂骨骨折、前壁骨折或骶髂关节骨折脱位等病例，常规辅助髂窝入路打开外侧窗即可方便复位，对真骨盆缘上方的复位也可起到一定作用。在复杂髋臼骨折的治疗中，此联合入路能够更好地行髋臼前柱复位，且复位顺序可以从周围向髋臼内侧缘逐步靠近，在最小创伤的前提下实现最大程度的解剖复位 [12]。改良 Stoppa联合髂窝入路治疗复杂髋臼骨折的适应证包括以下几种类型：后柱移位不大的双柱骨折、前柱伴后半横形骨折、部分的横形骨折、以前柱移位为主的 T 形骨折、前柱骨折等。 复杂的髋臼骨折手术除需选择正确的手术入路之外，骨折块的复位、固定方式的确定也至关重要。因此，严格的术前计划可提高复杂髋臼骨折的手术成功率。在本组中，运用计算机辅助技术，对所有复杂髋臼骨折三维模型进行详细观察，了解损伤情况及各骨折块的移位情况，进一步确定骨折分型，并通过在 Mimics 软件中对骨折进行虚拟复位，制定复位顺序。然后将骨折三维模型导入 Mimics 17.0 自带的 3-matic 软件中，根据骨折固定要求设计出长度适合、与骨面贴服良好的虚拟钢板，以 STL格式保存并导入 3D 模型打印机打印出 1∶1 的钢板实体模型；取相同长度的重建钢板对照实体模型进行折弯，用于术中固定。 综上所述，笔者认为运用计算机辅助技术，通过多平面的模拟骨折复位、固定，有助于术者更好地理解骨折的特征，从而选择正确的手术入路和固定方式。另外，由于术前确定了每枚螺钉的长度与方向，且对钢板进行了预弯，使得钢板与骨面更好的贴服，同时避免了术中盲目剥离，造成出血量多，螺钉进入关节等并发症，缩短术中测量时间，减少 X 线照射，有效节省手术时间，提高疗效。 本研究尚存在不足，纳入病例数相对较少，随访时间短，未能进行随机对照研究，尚需长时间随访及更多病例积累研究来印证该治疗方式的疗效，需要使用专业及复杂的软件，耗时长。但因髋臼骨折患者从入院到接受手术一般为 7～10 天左右，故有足够的时间进行详细的术前计划。 参考文献（略）
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