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本文原载于《中华骨科杂志》2017年第13期 髋臼骨折的复位及内固定质量与术后临床预后密切相关。骨折复位内固定的关键在于术者能否暴露出开阔的术野并将其最大化利用，以达到髋臼壁、柱的解剖复位。不可否认，对于髋臼骨折而言，手术入路选择至关重要，一个合适的入路不但能够提供开阔的术野、对各骨块进行解剖复位和有效固定，而且还能缩短手术时间及降低手术出血量。目前，髋臼骨折的手术入路多样，大致可分为以下几种：前入路、后入路、扩大入路以及联合入路，涉及髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路、髂股及扩大的髂股入路、K-L入路及前后联合入路以及在这些基础上衍生出的改良手术入路等。 一、前方入路 髂腹股沟入路自1961年应用以来取得了良好的治疗结果，常作为涉及前壁和前柱髋臼骨折的'金标准' 。对于累及后柱的骨折类型，常用的内固定方法是经前方的后柱拉力螺钉固定。但这种固定方式由于安全通道狭小，置钉困难，易发生螺钉突入关节和神经损伤等，所以许多作者在髂腹股沟入路的基础上对切口和内固定方式进行改良。 本期陈开放等采用了高位髂腹股沟入路（superior ilioninguinal approach）治疗复杂髋臼骨折，相比传统的髂腹股沟入路手术切口更靠上、靠内，直接切开三层腹肌避免了解剖腹股沟管，无需打开内环，术后无腹股沟斜疝风险，且切口向上、内平移后，距四方区及死亡冠更近，可从内向外直视四方区及死亡冠，方便在弓状缘内侧及后柱内侧面放钢板，直接固定后柱。另外，他们术前采用3D打印快速成型技术打印个体化仿真骨盆模型，在模型上预演示骨折复位顺序，确定安放内固定物的种类及最佳位置，钢板预塑形备用。作者认为结合以上两种技术可以缩短手术时间，减少出血量，并可以达到满意的复位。根据作者描述所谓的高位髂腹股沟入路，无论切口的位置还是走行均与髂腹股沟相距较远，4个窗的显露实质更接近腹直肌旁入路，该入路的命名容易让读者产生误解。作者报告病例数较少，该入路能否广泛推广尚需进一步证实。 临床诊治中经常遇到不典型的复杂髋臼骨折，如累及后壁的髋臼双柱骨折，损伤机制为股骨头向内上方直接撞击髋臼顶部，导致股骨头向骨盆内移位，主要骨折移位方向位于前侧，而髋臼后壁常因牵拉造成骨折。该骨折块因位于髋臼负重区域，故后侧关节囊完整、移位小、非粉碎，与传统的髋臼后壁骨折特点明显不同，因此治疗方法不同。髋臼双柱骨折主要移位方向位于前侧，因此必须选择前方手术入路，而争论的焦点也许为：后壁骨折块是否需要固定、是否需要联合使用后侧入路。Keith等[1]与Moed等[2]研究认为当后壁骨折块<20%时，髋臼稳定性良好；当后壁骨折块超过50%时髋臼不稳定。Firoozabadi等[3]在麻醉下检查髋臼后壁骨块的稳定性，结果表明当后壁骨折累及髋臼顶时，髋臼明显不稳定。而对累及后壁的髋臼双柱骨折，后壁骨块均累及髋臼顶部，虽然这种骨折因后侧软组织完整而不会明显移位，但存在潜在不稳定，如不进行固定，术后早期活动时髋臼后壁可能会发生再移位。联合使用髋臼后方入路必然会增加手术创伤，且难以完全显露整个后壁骨折块，在复位及固定时仍存在困难。本期王虎等报告了髂腹沟入路下治疗累及后壁的髋臼双柱骨折35例，作者通过髂骨外板微创复位髋臼后壁并使用拉力螺钉从前侧固定，避免了后侧手术切口，随访期内无一例患者出现后壁骨块再移位及异位骨化，可为这种类型髋臼骨折手术方法的一个选择。但需要强调的是，后壁骨块复位的前提是髋臼柱获得满意复位，当髋臼柱复位不满意时，建议慎用此方法。此外，该研究缺少对照组，难以说明采用拉力螺钉固定后壁骨块对手术效果的影响。 对于前方入路治疗复杂髋臼骨折，髋臼后柱复位与固定是手术的难点。文献报道了多种内固定方法。Letournel和Judet[4]介绍了拉力螺钉的方法，通过骨盆上缘向髋臼后柱打入螺钉，经过方形区，但同时指出这种方法对方形区粉碎性骨折难以固定，原因是方向难以掌控，易进入关节腔，后柱向内侧移位时，拉力螺钉固定的方向与骨折移位的方向垂直，难以坚强内固定，特别是对老年骨质疏松性骨折，固定效果更差。Tile[5]使用小的'T'型接骨板或3.5 mm重建接骨板垂直于骨盆缘放置，以作为弹性固定，同时Mears[6]描述类似的方法，使用1/3管型钢板，与骨盆缘上钢板垂直放置，固定髋臼后柱及方形区，由于钢板折弯于固定角度无法提供理想的支撑固定，同时远端不能置入螺钉，所以不能控制钢板远端的位移，特别是伴有髋臼后柱骨折向内侧移位，难以达到坚强固定。本期杨运平等根据髋臼后柱在骨性结构上由髂骨部分与坐骨支构成（又称髂骨-坐骨柱）这一解剖特点、借鉴后侧入路髋臼后柱固定时接骨板的放置位置、结合目前临床上流行的Stoppa入路使用内髂坐钢板固定髋臼后柱治疗16例复杂髋臼骨折，术后骨折复位及功能评价均具有很高的优良率。因此，作者认为对于涉及后柱的复杂髋臼骨折，经Stoppa入路内髂坐钢板复位固定，患者术后恢复好及并发症少，是一种安全、有效值得推广的手术方法。但该研究缺少对照组以及生物力学研究，难以阐明与髂腹股沟入路后柱拉力螺钉比较，何种固定方式最佳。 二、后方入路 对累及髋臼后方结构的骨折，如后壁骨折、'T'形骨折、前柱 后半横断骨折、双柱骨折等，采用单一后外侧切口（K-L入路）即可达到满意的疗效。其固定的难点在于高位后壁、后壁严重粉碎以及从后方固定前柱。传统的方法一般采用重建钢板塑形后置入，对后壁高度粉碎的病例可加用弹性钢板、'T'型钢板甚至胫骨远端钢板来保护后壁[7]。这些方法存在钢板不服贴、螺钉易突入关节的缺点。本期李明等设计一种新型的'通用型髋臼后方解剖锁定钢板'试图解决这一难题。这种钢板的特点是在髋臼后壁区域有增宽，可同时固定髋臼顶至坐骨结节所有骨块，临床应用55例，取得良好治疗效果。根据作者报告，一些简单的髋臼骨折亦可使用这种钢板，但其临床优越性是一个值得商榷的问题。 三、切口选择 髋臼手术入路，特别是前方入路一直存在争议。张斌飞等通过大量文献检索用系统文献综述的方法评价了髂腹股沟入路、Stoppa入路、腹直肌旁入路在治疗髋臼骨折的疗效和安全性方面的差异。基于纳入的22项研究发现：Stoppa入路和腹直肌旁入路的解剖复位率高于髂腹股沟入路；Stoppa入路手术时间短于髂腹股沟入路。三种入路在术中出血量、术后功能及并发症等方面未见明显差异。相比传统综述，该研究从全球范围筛选采用前方入路治疗髋臼骨折已发表的文献，有明确的纳入和排除标准、质量评价及研究方法。从大数据的角度，较清楚且客观地评价了三者的多方面特点，对进一步认识三种入路的异同点起到了引领作用。但该研究本身也存在多方面的局限性，如研究人群整体基线、纳入研究质量参差不齐等，这可能会使结果产生偏倚。事实上，三种入路并不存在优劣之分，大多数术者除了依靠对应的暴露范围选择手术入路外，个人喜好可能是主要的决定因素。 总之，本期的焦点在于髋臼骨折手术入路及内固定方式的选择。虽然各种方法均取得了满意的疗效，但均缺乏对照性研究，且末对患者自身条件进行描述，如对于有腹部大手术史的患者采用Stoppa或高位髂腹股沟入路均比较困难。另外，对手术入路相关并发症的观察也略显不足。髋臼骨折的手术治疗，一个切口不能解决所有的问题。每种入路、固定方式均有其最佳的手术适应证。作为一名专业的骨折医生只有灵活熟练地掌握各种切口的适应证、手术技巧，才能从容地面对千变万化的骨折形态、患者条件，提高髋臼骨折的治疗水平。 “参考文献略” |
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