手术技巧：髂腹股沟和改良Stoppa 入路治疗髋臼骨折

髂腹股沟入路由 Letournel 和 Judet 于 1993 年首次报道用于治疗大部分髋臼前柱骨折。该入路可暴露整个髂窝内侧面和骶髂关节至耻骨联合间骨盆前缘，包括间接暴露四方区。

而改良 Stoppa 入路是 Cole 和 Bolhofner 于 1994 年报道的切开复位内固定治疗髋臼前柱骨折的另一种方法。术中手术医生站于对侧即可直视骨盆前柱。

这两种手术入路既可单独使用也可联合应用，但是大部分手术医生倾向于单独使用其中一种入路。来自美国的Archdeacon 博士等介绍了两种手术入路的优缺点及其在复位内固定过程中的注意事项。文章最近发表在 J Orthop Trauma 上。

手术窗：

髂腹股沟入路有三个手术窗，术者站于患侧，可经上述窗口复位髋臼前侧骨折（anterior acetabulum elements）。第一窗或外侧窗位于髂腰肌外侧，可暴露髂窝内侧面和骶髂关节前面。

第二窗或中间窗位于肌间隙内侧（股外侧皮神经、髂腰肌和股神经），在血管间隙外侧（股动静脉和淋巴管），可通过分离髂耻筋膜暴露骨盆缘和四方区（图 1）。第三窗或外侧窗位于股动静脉内侧，可暴露耻骨上支和 Retzius 的耻骨后间隙。

图 1：经髂腹股沟入路的第二窗可见髂耻筋膜。

改良 Stoppa 入路于腹直肌白线处垂直分离，与耻骨联合内固定的 Pfannenstiel 入路相类似。术者站于患肢对侧，沿着耻骨支后间隙和四方区分离（即从腹直肌逐层分离至深层的神经血管结构）。髋臼骨折术中可把髂耻筋膜直接从骨盆缘分离出来，术中无需直接暴露股血管，而且可充分暴露骨盆环和髋臼。

无论是哪种手术入路，术中都必须用血管夹或缝线结扎髂骨和闭孔结构间动脉吻合支。该结构最常见的是由静脉构成，位于耻骨上支的后侧表面，距离耻骨联合约 6cm。髂腹股沟入路中，吻合支多见于内侧窗，而改良 Stoppa 入路中主要见于耻骨支后侧的分离过程中（图 2）。

图 3：改良 Stoppa 入路中增加外侧窗

因此，经髂腹股沟入路的外侧窗可有效治疗髋臼前柱高位骨折、前柱高位后半横行骨折和大部分的双柱骨折，术中把骨折部位固定在髂窝或髂嵴。

这类骨折固定时常常需要内旋髂嵴，并向下朝骶髂关节固定。这可通过复位钳固定棘间切迹和球头顶棒深入髂窝靠近骶髂关节处完成复位。完成复位后，使用钢板或螺钉固定。这通常包括沿着髂嵴或从髂前上棘至坐骨柱打入拉力螺钉，同时沿着髂嵴内侧面用一块重建钢板固定骨折部位（图 4）。

图 4：钢板和拉力螺钉固定骨折部位

髋臼前柱

由于骨折线经常向下延伸至耻骨上支，所以当髂窝骨折完成复位时，前柱骨折也获得复位。前柱复位可经髂腹股沟入路的第二窗或内侧窗完成。股骨头常常位于内侧或突出位，可通过在股骨外侧施加牵引辅助前柱骨折复位。完成复位后，用克氏针从上方至下方临时固定前柱。如果后柱无需固定，可直接打入拉力螺钉固定。

如果使用改良 Stoppa 入路复位前柱骨折，术中就需要骨盆角复位钳（angled pelvic clamp）完成各个骨折移位方向的复位。复位钳的一个头要放在前柱的耻骨嵴上，另一个头要沿着四方区、闭孔或者进入坐骨小切迹处才能完成复位。

但是，骨折线向远端延伸时，经常沿着耻骨上支形成粉碎性骨折，所以术中很难进行临时固定。这时候可以先通过一块耻骨下钢板临时固定骨折，最后才用骨盆缘钢板固定。或者沿着耻骨上支至坐骨棘方向打入一枚短的拉力螺钉临时固定前柱。但是，打入后必须确认螺钉没有突破至关节腔，否则置入骨盆缘钢板后很难取出螺钉。

髋臼后柱

当合并有后柱骨折时，可选择髂腹股沟入路或改良 Stoppa 入路，但是手术操作并不一样。经髂腹股沟入路的第二窗或内侧窗使用共线复位钳（collinear reduction clamp）勾住坐骨小切迹或大切迹，再抵住骨盆缘、耻骨嵴、髂前下棘或髂骨翼，加压即可完成复位。

或可使用骨盆角复位钳，一个头紧贴四方区，另一个头位于耻骨嵴进行复位。完成复位后，沿着髂窝至坐骨棘或耻骨棘平行于四方区方向打入拉力螺钉固定后柱骨折。

由于后柱骨折线常位于坐骨柱或邻近前柱，经改良 Stoppa 入路复位后柱骨折时，把球头顶棒置于外侧和上侧，即可复位后柱骨折。或者把复位钳一头置于骨盆缘，另一条小心置于坐骨大切迹或小切迹或四方区，即可加压复位后柱骨折。

完成复位后，沿着骨盆缘向后经坐骨柱置入拉力螺钉固定后柱。但是，当骨折线的方向导致不适用拉力螺钉固定时，作者建议使用后柱钢板经骨盆窗进行固定。单一的改良 Stoppa 入路并不能很好地处理后柱骨折，增加外侧窗可获得满意的复位和固定效果。

四方区和髋臼顶压缩性骨折

四方区经常合并有内侧压缩性骨折或髋臼顶的内侧和上侧发生压缩。髂腹股沟入路很难完成上述骨折的复位和固定。而改良 Stoppa 入路可充分暴露、复位和固定这类骨折。四方区内侧面压缩性骨折可通过带有 foot plate 的球头顶棒向侧面挤压四方区即可完成复位。

髋臼顶压缩性骨折可通过把牵开器或骨刀置于压缩区域的上面和下面，以股骨头为参照物进行复位。完成复位后，沿着内侧至外侧方向打入拉力螺钉固定骨折部位或使用耻骨下支撑钢板固定（图 5）。

图 5：由内侧向外侧打入的支撑螺钉和耻骨下支撑钢板固定髋臼顶压缩性骨折。

固定

髂腹股沟入路中使用一块骨盆缘长钢板，沿着骨盆缘上表面，从髂窝靠近骶髂关节处至耻骨体固定骨折。或者单独或联合使用髂骨翼钢板 / 螺钉和拉力螺钉（前至后）固定骨折（图 6）。

髂腹股沟入路中使用一块骨盆缘长钢板，沿着骨盆缘上表面，从髂窝靠近骶髂关节处至耻骨体固定骨折。或者单独或联合使用髂骨翼钢板 / 螺钉和拉力螺钉（前至后）固定骨折（图 6）。

图 6：骨盆缘长钢板和后柱拉力螺钉固定骨折。

改良 Stoppa 入路中常使用骨盆缘长钢板和耻骨下支撑钢板固定髋臼骨折。最近，有新研发的钢板用于固定后柱骨折和四方区骨折（图 7A-C）。但必须注意的是，目前还没有文献系统报道这些多功能的钢板长期疗效。

图 7：X 线正位和 Judet 位 - 经改良 Stoppa 入路新型钢板固定后柱和四方区骨折。

总结

经髂腹股沟入路或改良 Stoppa 入路均可有效复位和固定髋臼前柱骨折。当然，手术医生如果能同时掌握这两种手术入路，就可以选择最佳的手术方法治疗不同类型的骨折。而且，随着内固定物和手术器械的不断改进以及手术医生对手术入路的熟悉，髋臼骨折的手术治疗效果将获得明显改善。