髂腹股沟入路 髂腹股沟入路由Letoumel髂腹股沟入路最先提出
Stoppa入路 Stoppa入路最初用于修补治疗难治性腹股沟疝及切口疝的手术入路,源于法国医生Stoppa,Hirvensalo首先将它引入不稳定骨盆骨折的治疗中,1994年Cole报道描述了改良Stoppa入路治疗髋曰骨折 1.显露范围:该入路可以很好地显露方形区,进一 腹直肌旁入路 1.显露范围:该入路可以很好地显露方形区,进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝,与改良stoppa入路类似,但暴露更广泛。 2. 优点:(1)可以从内向外、从前向后复位骨折,(2)可以通过手指的触摸来检查复位情况, (3)固定结束后可以通过手指触摸来检查稳定情况,(4)通过微小切口直视下或手指导引下插入复位装置是比较安全的。 3.切口邻近重要神经血管,特别是髂外血管、闭孔血管神经、精索及髂腹股沟神经等,需熟悉髋臼前入路的解剖。 4. 风险:可能导致闭孔神经血管、髂外血管、股神经、精索等结构的损伤 ● 手术入路: ◆ 沿纤维走行切开腹外斜肌筋膜确认并牵开髂腹股沟神经。 ◆ 腹内斜肌的弓状束连同精索或子宫圆韧带牵向内侧,显露腹股沟管后壁及腹横筋膜。 ◆ 触摸外侧的髂外血管并确定其位置以免损伤。 ◆ 寻找腹壁下动脉,可以牵开保护也可以结扎。 ◆ 切开腹横筋膜打开腹膜外间隙。 ◆ 使用Deaver牵开器保护外侧的髂外血管及内侧的膀胱。 ◆ 触摸骨折部位并插入长钝的挤压器,自前内侧对骨折进行挤压复位。 ◆ 这种复位操作可以将移位的前柱向后推,也可以把后柱的内侧面连同四方平面推向外侧并纠正其旋转,以此来复位骨折。 ◆ 纵向及侧方牵引髋关节可以方便复位。继续保持剥离器的挤压复位的同时打入螺钉,注意防止挤压器滑脱伤及前方的髂外血管及后方的闭孔血管神经。 ● 切口的关闭与重建: ◆ 缝合腹部切口,严密缝合筋膜层肌肉层,防止切口疝无需放置引流。 三个入路对比 腹直肌旁入路详解 1。体表定位 三个重要的点:脐,耻骨联合,髂前上棘。 两个连接点:脐与髂前上棘连线的外1/3 耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点 长度 10cm左右 该切口正好位于腹直肌的外侧缘 该入路与改良stoppa的区别 2皮下层次 1)皮下软组织,筋膜;2)前腹壁的深层(绿色)3)腹直肌鞘(蓝线);4)腹横筋膜(橙色);5)腹部血管(EP,腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。 深层相关解剖 按红色箭头入路 3、内部显露 1)腹股沟神经;2)股外侧皮神经;3)股神经和生殖神经分支;4)髂外动脉/静脉; 5)髂前上棘(ASIS);6)髂腰肌;7)髋臼顶;8)腹壁下血管;9)死亡之冠;10)闭孔神经血管11)闭孔内肌肌肉;12)输精管;13)闭孔神经 1)生殖股神经分支和股外侧皮神经;2)髂外动脉和静脉;3)腹壁下血管;4)闭孔神经和血管 五个手术窗口 窗口1:髂嵴和髂腰肌之间,将肌肉向内侧牵拉。暴露髂骨。 窗口2:髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧牵拉,髂腰肌向外侧牵拉,暴露骶髂关节,耻骨支 窗口3:髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支,髂耻隆起,骨盆边缘 窗口4:输精管内侧。显露耻骨联合 窗口5:与窗口3类似,但位于真骨盆深面,可暴露方形区和坐骨棘。可从内侧进行钢板的置放 五个窗显露区域 该入路可置放三块钢板, 一块为骨盆缘的上侧钢板,一块为骨盆缘的内侧钢板, 一块为方形区(髂坐钢板) 四个重要螺钉 1骶髂关节前处的螺钉2后柱的螺钉3髋臼柱螺钉4耻骨支螺钉 复位与固定 三块钢板 1.上侧钢板与四个关键螺钉 需要沿骨盆缘放置来进行下方骨块的提拉 钢板可用顶棒进行提拉复位 最后可用术中塑形器进行最终塑形 四个关键螺钉(上一章已经讲过) 1骶髂关节前处的螺钉2后柱的螺钉3髋臼柱螺钉4耻骨支螺钉 后柱螺钉的方向与角度 最难螺钉:前后柱螺钉,可连接髋臼的前柱和后柱 该螺钉十分困难,但如果固定,则十分有效 从髂耻隆起处,水平向后柱进针,直达后柱 该螺钉通道十分狭窄,十分容易进入关节,为髋臼困难螺钉之一 2.第二块钢板 内侧钢板,该钢板需要过预弯 通过钢板的挤压来复位内移的方形区 沿骨盆缘的内侧进行置放 当方形区有较大独立骨块的时候,也可以采用T形钢板 需要注意螺钉不要进入关节 3第三块钢板、髂坐钢板 来进行后柱的骨折复位,同时可以防止方形区的移位 这三块钢板可单独使用,也可同时使用,根据骨折类型决定 1+2 1+3 素材来源:骨秘籍 |
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