【心基础】中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指证的专家建议

来源：365心血管网

编者按

  风湿性二尖瓣疾病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，而欧美国家瓣膜病指南里风湿性二尖瓣疾病论述极少，外科手术也是以瓣膜球囊扩张和瓣膜置换为主的年代较旧的文献支持。亚洲很多国家风湿性二尖瓣外科治疗技术和研究，特别是在风湿性二尖瓣修复，以及早期手术治疗避免严重心衰等方面都获得了较大成绩，目前中国仍然缺乏在此领域的专家建议性参考文献。有鉴于此，北京安贞医院孟旭教授组织了国内众多心脏瓣膜病领域的权威专家，共同商议和深入讨论，共同拟定了中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指证的专家建议，期望能够给国内心脏瓣膜病领域的医生提供有价值的参考。

一、欧美指南并不完全适合中国国情

  风湿性二尖瓣病变是我国心脏外科瓣膜病领域最常见的患者群体，其中以二尖瓣狭窄最多，当前欧美风湿性二尖瓣狭窄的治疗指南，基本宗旨是以二尖瓣经皮介入球囊扩张为主，以心脏外科人工瓣膜置换为辅的治疗策略。无论有或无症状的二尖瓣狭窄病变首要策略是判定有无球囊扩张禁忌，在存在相关禁忌条件下并且确认无外科高危因素时，才进行二尖瓣病变的外科治疗。

  目前质疑国际风湿性二尖瓣狭窄治疗指南并不完全适合我国国情的理由主要有以下几个思考：

  1. 欧美指南在风湿性二尖瓣狭窄方面的编写基本以心脏内科专业视角为主，这与心脏外科专业人员参与较少的原因以外，也和欧美国家风湿二尖瓣狭窄病例极少有关。即使是参编的心脏外科专家也只是停留在既往外科闭式扩张，以及多年来一直沿用人工瓣膜置换技术的认识。所以欧美指南中对外科治疗策略的系统不够系统和全面。

  2. 风湿性二尖瓣病变的治疗在全世界不同国家带有各自的区域性特点，又以发展中国家发病率为高，这些国家医疗资源及科技水平发展有限，形成比较好的临床医学证据的氛围不佳，尽管风湿性二尖瓣修复已经在一些国家医疗中心形成一定的技术特色，却难有高水平学术环境的支撑达到国际话语权。

  3. 二尖瓣装置是维持左心室完整结构和功能的重要基础，已有的循证医学证据表明了风湿性二尖瓣修复在围术期死亡率、远期生存率、不良事件发生率等重要指标均明显优于人工瓣膜置换，风湿性外科修复技术的治疗指证、技术特点和相关影响因素应该进入治疗指南的考量范围。

  4. 风湿性二尖瓣交界区域的病理表现是最主要的最具特点的病变损害特征，而指导经皮介入球囊扩张的心脏超声评价体系Wilkins Score缺少对交界及交界下结构病变特点的描述，评价系统分值的高低与外科直视下所见二尖瓣病理分型实际病变程度有较大的偏差。以Wilkins Score 6－8分的患者而论，采用经皮球囊扩张还是二尖瓣修复技术，就综合疗效评价而言很难说球囊扩张一定占有优势。

  5.回顾经皮介入二尖瓣球囊扩张技术的文献多缺乏术后二尖瓣反流等并发症及相关心脏形态学变化的数据，缺乏球囊经正确交界扩张和非正常交界（瓣体撕裂）扩张的数据，仅把瓣口面积、生存率和心脏功能分级作为主要临床研究终点，并非是患者生存质量的全面科学判断。另外，经皮介入球囊扩张后高比例的二尖瓣体的撕裂极大地增加了后期的心脏外科直视修复难度，使得患者“被迫”进行人工瓣膜置换风险极大增加，这一事实也应该予以重视。所以合理比较经皮介入二尖瓣球囊扩张技术和心脏外科二尖瓣修复技术需要我们认真思考提出建议，并开展有效的临床研究。

  6. 欧美风湿性二尖瓣狭窄临床指南的治疗时机界定指标主要是临床症状、二尖瓣口面积和心律失常。心脏超声检查对主要指标二尖瓣口面积评价的相对误差往往对患者和治疗时机的判定产生重要影响。所以进行相关的心脏超声形态学及血流动力学指标和胸部X线心影状态等综合临床状态来评定应该纳入治疗指南的规范之内。

二、中国风湿性二尖瓣病变患者临床状态判断指标的设想

  基于上述思考，风湿性二尖瓣狭窄（包括狭窄合并关闭不全）患者诊断成立的条件下，提出患者临床状态判定的具体指标综合考虑对考虑手术干预时机非常重要，具体的临床状态判断指标可以分解为主要指标和次要指标。

  1. 风湿性二尖瓣病变患者临床状态主要指标：

  1）纽约心脏功能分级III－IV级；
  2）二尖瓣口面积小于1.5cm2；
  3）左心房前后径＞45mm; 
  4）心房颤动（包括阵发性和非阵发性房颤）；
  5）左心房和或左心耳血栓；

  2. 风湿性二尖瓣病变患者临床状态次要指标：

  1）纽约心脏功能分级II级；
  2）临床劳力性心悸、气短及活动耐量下降的表现；
  3）左心和右心功能不全的临床症状及体征；
  4）继发性三尖瓣反流中度以上；
  5）胸部X线心脏远达像有明确的双房增大的影像；
  6）有明确其它心脏病变进行外科手术治疗指证；
  7）心脏超声Wilkins Score评分6分以上；
  8）二尖瓣不同程度狭窄，合并中度以上二尖瓣关闭不全；
  9）现病史心源性体循环栓塞和或既往栓塞病史；
  10）肺动脉高压＞30mmHg（静息）；
  11）心脏超声心动图二尖瓣E峰＞150mm/s；
  12）按照ACC/AHA指南判定患者明确处于瓣膜病变B或C期；

三、风湿性二尖瓣病变外科手术时机的建议

  1. 风湿性二尖瓣疾病患者的手术指证判断时，常规手术时机通常设定为在STS或Euro－Score评分小于中危的前提下，而且
  1）临床状态判断达到2个主要指标；
  2）临床状态判断达到1个主要指标，3个次要指标；
  3）临床状态判断达到4个次要指标；

  2. 对于ACC/AHA指南处于瓣膜病变B期的患者，Wilkins Score评分小于8分，预期二尖瓣修复成功可能性90％以上，外科手术风险很小状态下，在具备较多风湿性二尖瓣修复经验的中心，以选择风湿性二尖瓣修复手术为优先考虑的治疗方案。

  3. 对于ACC/AHA指南处于瓣膜病变C期的患者，预期二尖瓣修复成功可能性一半以上，外科手术风险很小状态下，在具备较多风湿性二尖瓣修复经验的中心，以选择风湿性二尖瓣修复手术为优先考虑的治疗方案。

  4. 风湿性二尖瓣以重度返流为主的病变，Wilkins Score评分小于8分，预期二尖瓣修复成功可能性90％以上，外科手术风险很小状态下，在具备较多风湿性二尖瓣修复经验的中心，以选择风湿性二尖瓣修复手术为优先考虑的治疗方案。

  5. 二尖瓣病变较轻或外科手术风险较大的患者治疗时机与原则方面，建议心脏内外科医生团队协商决定二尖瓣疾病的干预技术和时机。