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气机升降理论源于《内经》受到后世医家的重视与发挥。笔者受李东垣与黄元御学说理论的熏陶，在耳鼻喉科临证中喜用气机升降理论指导组方用药。今就慢性鼻窦炎的治疗略述于下，供同道参考。 1 、降浊为主,辅以升清 清阳出上窍,浊阴走下窍,鼻窍的生理功能正常,有赖于人体正常的清升浊降。鼻属肺窍,人体感受外邪后,肺系功能失职,治不及时或治未彻底,可致长期邪滞鼻窍或/和鼻窍功能不能恢复，浊阴停滞鼻窍，清阳不能上出，日久慢性鼻窦炎形成。症见鼻流浊涕量多，色黄或黄白，鼻塞，头痛，嗅觉减退等。治疗当以降浊为主，辅以升清，清升浊降，鼻窍功能可复。 病例1： 孙某某，男，13岁，学生，2002年9月22日初诊。主诉持续性鼻塞、流浊涕量多伴头痛一年余。感冒后起病，经口服抗生素，鼻腔局部用药及双上颌窦穿刺冲洗等治疗，只可暂时缓解症状。 诊时症见：鼻流浊涕量多，色黄白，鼻塞，擤涕后鼻塞可暂缓解，嗅觉欠佳，前额闷痛不舒，咽部欠爽，痰多，纳食可，睡眠好，大小便调。鼻镜检查见鼻黏膜暗红，双中、下鼻道具有脓涕潴留。鼻窦CT片示双上颌窦炎性变。舌质红，苔薄白腻，脉滑。 证属浊阴滞塞肺窍，清阳不能上出。治以降浊为主,辅以升清。 方药：藿香9g，辛夷9g（包），黄芩9g，芦根12g，生苡仁12g，葶苈子6g（包），射干6g，桔梗6g，生甘草3g。5付水煎服，日一剂。 二诊：浊涕减少，鼻塞有所好转，苔转薄白。前方去葶苈子，加姜半夏6g，继服。后以此方为主略作加减，共诊五次，服药32剂，诸症全失，舌脉正常，临床治愈。 按：慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。黄元御在《四圣心源》中说：“鼻病者，手太阴之不清也”，“肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞”，“痰涕之作，皆由辛金之不降也”。本案病起于外感，就诊时以浊阴滞塞鼻窍之症为主，无明显正虚之象。治疗以黄芩、芦根、生苡仁、葶苈子、射干、半夏等药降泄肺金浊阴为主，辅以藿香、辛夷、桔梗等药升清化浊开窍，浊阴渐去，升降渐复而病愈。 2 、升清为主,辅以降浊 鼻窍病变日久，重在湿浊滞留，中、西药物杂投，中气渐损；或素体中气不足，又经浊阴及药物伤损，致升清无能，清阳不能上出鼻窍。清阳不能上出，清窍功能不复，浊阴则始终不能尽去。此时症见涕白粘稠量多，鼻塞时轻时重或时有时无，嗅觉减退，头重闷欠清，可伴有或不伴有气虚症状。治疗重在升清,辅以降浊。 病例2： 王某，女，23岁，教师，2002年3月5日初诊。主诉间歇性鼻塞，流浊涕量多2年余，服用多种中、西药物，效果欠佳。 诊时症见：鼻流浊涕量多，色白，鼻塞，嗅觉减退，头昏闷欠清，痰多色白，诸症皆以晨起为甚。精神欠佳，纳食欠佳，大便尚调。鼻镜检查见鼻黏膜淡暗，双下鼻道粘涕潴留。鼻窦CT片示双上颌窦、筛窦炎性变。舌质淡暗，苔薄白腻，脉细。 证属中气不足，清阳上升无能，浊阴填塞鼻窍。治以补中升清，兼以降浊。益气聪明汤化裁。 处方：炙黄芪12g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻3g，焦白术12g，泽泻12g，茯苓12g，姜半夏12g，炙甘草3g。5付水煎服，日一剂。2002年3月12日二诊：纳食有增，而浊涕渐减，舌苔尚腻，前方加藿香9g，继服5付。三诊舌苔由腻转薄，病情进一步好转，加党参12g，继服。以此方为主，稍作加减，共诊八次，服药32剂，头鼻清利，痰涕已无，纳食正常，临床治愈。 按：《东垣试效方》指出：“若因饥饱劳役损伤，脾胃升发之气即弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也，宜养胃气，使营运阳气、宗气上升，鼻则通矣。”本案患者就诊时除鼻窍不利外，有明显中虚见症，中虚不复，清阳不升，浊阴则终无由以去。治以黄芪、白术、党参、甘草、葛根、蔓荆子、升麻等药补中升清为主，茯苓、半夏、泽泻等药降浊为辅。清升浊降，清窍通利而愈。 3 、需要说明的几点 治疗鼻渊，诸家多采用苍耳子散散邪通窍，笔者遵李东垣风药升清理论，临床选药不拘于苍耳子、辛夷、白芷、薄荷，诸凡羌活、防风、荆芥、藁本、蔓荆子、桑叶、等风药皆可随宜选用，此其一。其二，除风药外，一切具有升散作用的药物皆可视为升清之品，如藿香、苍术等药。另外，即使使用苍耳子、辛夷、白芷等药，在取其散邪通窍的同时，更多的是以其“升清”功效纳入处方中，以取得方中升清降浊功用的和谐。 凡能壅滞清窍诸邪皆归入“浊阴”范畴，如痰浊湿瘀、肺热心火、脾胃湿热、肝胆湿热等。降浊要明辨浊阴属性和病位，择宜用药。如证属肝胆湿热，泻肺清中皆属徒劳。 五脏之间气机升降协调，五脏自身内部又有其气机升降平衡。尽管黄元御在《四圣心源》中重点强调脾升胃降，“脾升则肾肝亦升，故水土不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞”。但临床上，根据气机升降失常所涉及到的脏腑不同，治疗用药也宜有所侧重。如降胃有助于肺降，但不能代替降肺。 有中虚者升清时需伍以补中。正如李东垣在《脾胃论》中所说：“以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升散，使大发散于阳分，而令走九窍也。”但使用补中之品宜适时、适度，早用、过用皆可妨碍降浊。 升清与降浊相辅相成，升清有助降浊，降浊有助升清，李东垣所谓“非独用也”。临床重点在于掌握二者之间的比例，过升，过降皆可致方药无效或加重病症。
（本文引自《中医耳鼻喉科学研究论文汇编》2006） 联系作者，请扫描下方二维码，留言获取在线联系方式。 文章仅代表作者本人观点，不代表本平台观点，其中方剂剂量请咨询专业医师 END
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