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导语：青年医师如何快速掌握腹腔镜操作，不是干货，我们不推荐。 作者丨四川大学华西医院胰腺外科 王昕 来源丨医学界外科频道
缝合是腹腔镜手术需要掌握的重要操作，没有过硬的缝合技术，也就无法开展复杂的腔镜手术。前期分享了Asbun处理镜下出血的视频，缝合技术在腹腔镜手术中的作用可见一斑。 以腹腔镜胰十二指肠切除术为例，涉及三个消化道重建，上百针的缝合。若缝合质量不过关，势必导致术后吻合口漏等严重并发症。青年外科医师往往较少有实地操作的机会，这是影响他们技术提高的“瓶颈”。在此，为了将缝合操作所涉及的各类问题进行具体阐述，我将缝合练习分为9个部分，下面将分类进行阐述。 ★ 图注：精彩视频1 ■ 三步持针法（视频1） 通过三步持针法的练习，可以使初学者迅速地掌握持针技巧，同时利用该技术也便于我们对各种角度放置的缝针进行准确的夹持。该技术共分为三个步骤： ★1.首先，右手使用持针器距离针尾约1cm处夹持缝线（该距离可有效避免缝针的过度晃动）； ★2. 然后，左手使用弯钳夹住缝针前三分之一处，右手轻轻拽动缝线以进行调针； ★3.最后，待缝针角度调整好后，右手使用持针器进行持针完成操作。 为了强化持针时的手感和提高操作时的流畅性，可以进行反复的“needle dancing”练习。 ■ 结前练习（视频1） 结前训练可以练习手眼协调能力，并为之后的体内打结进行准备。此外，结前训练也可以有效缩短对于其他复杂外科用结的学习曲线。为了便于打结，持针器与弯钳的凹面均朝向内侧。反复练习顺时针与逆时针绕线，在绕线同时将持针器靠近尾线，这样可大大节约打结时间。 ■ 外科结（视频1） 外科结是腔镜下最常用的打结方法，主要实现两个目的：一是牢靠地结扎或缝合血管/组织；二是增大结的摩擦力，防止滑脱。同开腹打结的方式一样，腹腔镜外科结在第一个结时以同样方向（顺时针或逆时针）连续绕线两次，而第二个结再以相反方向绕线，从而完成外科结。值得一提的是，初学者绕线时留下足够长度的线可以使线自动呈环状，更加利于绕线打结。 ■ 连续“顺式反式”缝合（视频1） 这项练习涵盖了正向与反向调针及连续缝合技巧，因此也可以当做是一项对消化道吻合的前期练习。与三步持针法所使用的调针技巧一样，弯钳夹住缝针前三分之一，右手拽动缝线以进行180℃调针。 ■ 滑结（视频1） 滑结适用于组织张力较高，普通方结或外科结无法紧密对合/结扎组织的情况，特别适用于单丝（monofilament）缝线（如Prolene，PDS等）。首先，分别进行逆时针与顺时针绕结，两个结均不拉紧。然后，左手弯钳持缝针侧线端单侧用力，使其转换为滑结后收线。最后双手均匀用力拉紧缝线，使滑结转换为方结后继续打结数个进行加固。 ★ 图注：精彩视频2 ■ 多角度缝合（视频2） 在实际临床工作中，仅仅掌握单一角度的缝合是远远不够的，因此多角度缝合练习的目的则是为了适应临床缝合中各种各样的情况。在这个练习中，我们将会从四个完全不同的角度去缝合：90°，180°，270°，360°。如前所述，90°，180°，270°均可以通过右手对缝线的牵拉进行调节，而对于360°的缝合则较为特殊，也是难度最大的缝合角度，如视频中所示，我将分为两个步骤完成调针。 ■ 单手持针（视频2） 在某些情况下，我们仅有一只手可以腾出来进行持针。例如，在大出血时，我们往往会第一时间用一只手去压迫止血，而剩下另一只手进行缝合，因此学会单手持针的技巧也是非常必要的。单手持针的基本原理如下：将针平放在柔软的组织上，使用持针器对针进行下压将使针自动“站立”起来，反复进行“站立”练习将迅速提高操作熟练度。在实际应用中，我们将张开持针器，使用持针器上颚压针，当针自动“站立”后闭合持针器完成持针动作。 ■ 单手打结（视频2） 与上述单手持针类似，单手打结也可能应用于一些特定的状况（如单孔或减孔的腹腔镜手术）。在整个操作过程中，均在箱外对尾线进行牵拉（尾线与持针器使用的是同一个Trocar），接着以尾线端作为参照，使用带针的线端进行滑结的绕线并完成打结。 ■ “手指”吻合（视频2） “手指”吻合将是本次缝合练习的最后一步，也是技术要求最高的一个练习。它高度模拟还原了腹腔镜下消化道吻合的过程，不仅能够训练我们缝合与打结的能力，同时也可以提高我们的暴露技巧与双手配合。该练习借助乳胶手套的手指部分进行吻合，通常需要15-18个间断缝合。通过数次练习，最终完成一个完整的缝合（持针、调针、缝合、打结、剪线）仅需要不到1分钟的时间。因此，这项练习将大大缩短腹腔镜缝合操作的学习曲线。 ★ 图注：先定它一个小目标 对于外科来说，一万小时定律仍旧适用。这就有人会问了，为什么上了这么多台腔镜手术，提高还是不明显呢？这是因为一万小时定律是有限定条件的，那就是进行目标指导性的练习——首先确定一个小目标，根据目标设计相应的方法去完成，进而再进行更高层次目标的设计与实现。相信通过持之以恒有针对性的练习，各位青年医生医生的操作也将会美如画！ ★ 图注：这一年被我摧残过得手套与管道 |
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