【原】急诊经静脉心脏起搏

整理：余航 西安交通大学第一附属医院心内科；火凤凰翻译组

来源：Emerg Med Australas. 2017 Apr;29(2):229-232

>>急诊医生也可以有的技能

急诊经静脉心脏起搏(Emergency transvenous cardiac pacing，TVCP)是经中心静脉引导鞘管把起搏电极导管送至右心室心尖部后刺激心内膜表面以促使心肌收缩。急诊医生可能会被要求管理对药物和经皮心脏起搏无反应而需要行TVCP的病人或者需要为其行TVCP后方便院际转运。那么应该如何看待该项技术？又是如何操作的呢？

一、放置TVCP导管属于急诊操作吗?

• 属于

TVCP在不能迅速逆转或者对经皮起搏与药物没有充分反应的可致血流动力学障碍的致命性心律失常是有用的。

常见的适应症包括：

• 房室传导阻滞(完全阻滞和Mobitz II 型阻滞)

• 窦房结功能障碍(病窦综合征或窦性停搏)

• 需要超速起搏的快速性心律失常(尖端扭转型室性心动过速)。

心律失常常见的原因包括：

• 心肌缺血/梗死

• 心脏活性药物(beta受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛)的副作用或毒性作用

• 永久起搏器失效。

少见的原因包括：

• 心肌炎

• 浸润性病变(淀粉样变、结节病)。

禁忌症：

• 三尖瓣置换

• 严重低体温
  

二、放置TVCP导管属于现代急诊医学实践范畴吗?

• 属于

放置TVCP导管是一项急诊技能，目前它是美国急诊医师必须掌握的核心技能之一，其成功率可达95-97%。

三、放置TVCP导管技术是不是很难？

• 不是的

美国一项研究表明，经过短期实践培训后，急诊科医生可以和心内科医生一样获得相似的置管成功率和并发症发生率。

四、准备工作做哪些?

1.在无创监护下使用变时性药物和经皮起搏持续治疗心动过缓。

2.选择合适的团队（至少两人）：一名熟练的医生执行操作，一名熟练的护士监护病人并协助医生。

3.选择、准备合适的设备:

• 起搏导管：为5 Fr、100厘米长、双极、易弯曲的、球囊漂浮导管，上面有10厘米刻度标记，以便于估计插入深度。该导管尖端有一球囊，远端有个三通接注射器口，打1-2毫升空气以验证球囊是通畅的；尖端旁边则是正负电极。

• 引导鞘管：6 Fr，用来建立中心静脉通路，引导起搏导管插入。该鞘管含有侧孔，允许给药和液体。

• 无菌套管：确保在操作时起搏导管插入点仍然是无菌的。

• 接合销：确保起搏导管和连接电缆紧密贴合。

• 起搏脉冲发生器：有单腔和双腔两种。本文显示的是单腔起搏脉冲发生器。检查设备以确保充满电。接下来使用以下旋钮设置起搏参数:

  a.频率控制旋钮：调节心率在30次/分钟-180次/分钟。

  b.电流控制旋钮：调节电流在0.1mA-20mA。

  c.灵敏度旋钮：选择灵敏度级别，从无感知(非同步)到最不敏感(20 mV)到最敏感(0.5 mV)。这个旋钮支持选择电压阈值来抑制发生器发射脉冲。在非同步(固定频率)模式，无论患者的基础心律如何，发生器不会感应任何电活动，并将发射设定频率的脉冲。增加灵敏度将导致发生器感知心室除极的电压逐步降低。在最大灵敏度时，发生器是同步(需求)模式，如果病人的自身心率等于或高于设定心率，发生器就不发射脉冲信号。

  d.打开发生器，控制初始设置心率80次/分，20 mA电流，非同步灵敏度模式。

• 连接电缆：连接起搏导管和起搏脉冲发生器。

• 有线性相控阵探头的超声。

• 局麻、无菌准备和固定导管的物品。

4.选择合适的穿刺部位：右颈内静脉和左锁骨下静脉是首选的穿刺部位，具有进入右心室最直接的解剖路线。因右颈内静脉穿刺并发症发生率最低，同时保留左锁骨下静脉作为永久起搏器入路，所以右颈内静脉是最好的首选穿刺部位。这两个穿刺部位已被证明是成功的，即使是正在进行的心肺复苏患者。

5.病人准备：签知情同意书；仰卧位；头低位置。

五、该如何操作?

最好在超声引导下置管，它除了已被证明增加安全性和成功率的同时还可缩短操作时间。相控阵探头首选置于剑突下以显示四腔心切面，这个位置不会干扰经皮起搏的电极片和心电图电极。TVCP也可以在没有超声引导的情况下使用心脏监护仪(“盲”穿技术) 或使用心电图指导置入。超声引导技术如下所述。这个操作按以下5个顺序步骤执行，注意保持严格无菌：

1.插入引导鞘管：这一步类似于超声引导下Seldinger技术进行中心静脉穿刺。唯一的不同之处在于扩张管是正好可以进入引导鞘管，二者同时沿导丝进入。鞘管就位之后，扩张器连同导丝一起撤出。位于引导鞘管上方中心的膈膜可以阻止血液回流。

2.无菌套管置于起搏导管之上，借助于接合销将起搏导管和连接电缆对接，由助手完成（无菌）。

3.起搏导管经引导鞘管插入：导管插入深度15-20厘米，导管尖端位于上腔静脉。

4.球囊膨胀和漂浮：打入1-2毫升的空气使球囊膨胀，关闭三通。然后将起搏导管轻柔地推进，同时用超声将右心房显示出来。球囊会沿着阻力最小的路径进入右心房和右心室，起搏导管作为一种高回声线性结构在其进入右心房、右心室时可在超声上显示（下图中白色箭头）：

在导管推进过程中，应连续监测心电监护。心电监护显示宽大QRS波伴有ST段抬高时提示球囊在接触右心室内膜，超声可见心脏按设定频率进行协调有节奏地收缩也提示这一点，这通常发生在距穿刺点30-40厘米。监护仪上可见每一个起搏信号后都有一个宽大QRS波，且脉搏（触及）与设定频率一致，则电机械捕获完成。确认起搏感知后，给球囊放气，导管继续进1厘米。最后，用皮肤缝线固定起搏导管，将起搏导管盘绕好后固定在一个大的无菌敷料下面。 

5.测试阈值以确保导管在最佳位置：

5.1. 起搏的阈值是获取捕获所需的最小电流。测试顺序如下:

○频率设定在80次/分钟；

○降低电流至心电图显示不夺获；

○将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电图显示持续夺获所得值即为起搏阈值。起搏阈值通常小于1mA。0.3 -0.7 mA的阈值显示良好的心内膜接触。将输出电压设置于起搏阈值的2倍。

5.2. 感知阈值为抑制或触发起搏器所需的最低心电信号幅度。它只有在起搏发生器处于需求模式才进行测试。检测起搏发生器感知阈值应避免不适当的传感刺激(T波、人造品、肌肉抽动），以及由此产生的抑制作用。测试顺序如下:

○将频率调节至低于自身心率10次/分；

○灵敏度设置为最敏感；

○降低感知灵敏度：将感知灵敏度钮沿逆时针方向缓慢旋转至起搏指示灯连续闪烁；

○增加感知灵敏度：将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至感知指示灯连续闪烁，起搏指示灯熄灭，所得值即为P/R波(感知阈值)。将感知灵敏度值设置在所得阈值的一半(或更小)这就提供了至少2：1的安全界限。

网上有关于TVCP导管置入的视频演示：

https:///ccc/temporary-transvenous-cardiac-pacing/

以上视频为YouTube来源，如需视频文件请留言附邮箱号

六、术后应该做什么?

1. 确认导管位置：拍片以确认起搏器电极导管的位置，最好是在右心室心尖。

2. 处置：置入TVCP导管是永久起搏器植入前的一种临时措施，它的处置是根据情况进行相应的决策。

七、操作并发症是什么?  

并发症发生率为0-35%。最常见并发症包括起搏系统故障、中心静脉通路与心律失常相关的并发症。中心静脉通路相关并发症的报道仅在没有超声引导时发生。少见的包括脓毒症、起搏器故障、动脉穿破等。报告的并发症及其发生率为：

1. 起搏系统故障(0-43%)

2. 中心静脉通路相关并发症:

①感染(1-13%，风险随着导管在体内时间> 48 h 而增加)

②局部血肿(2.8%)

③动脉穿破(0.4-1.5%)

④气胸(1-1.4%)

⑤静脉血栓形成、血栓性静脉炎

3. 室性心动过速(0-3%)

4. 将导管放于肺动脉或冠状窦内

5. 心室游离壁穿孔(0-1.7%)和室间隔穿孔

6. 操作死亡(0-1%)

八、如何对起搏系统故障进行排查？

起搏器系统故障原因包括起搏障碍和感知障碍。

对起搏发生器电池、设置、阈值、电路连接的完整性和12导心电图的系统评估通常会对确定故障原因有帮助。逐步的故障排查方法如下：

1.起搏信号出现了吗?

○没有：这表明了电力输出故障，可能是由于

▪电池/起搏器发生器故障：更换电池/搏器发生器

▪连接不紧：收紧连接

▪感知过度：降低灵敏度或切换到非同步模式

▪感知不足：增加灵敏度

▪导管位移:重新定位导管

▪导管断裂：更换导管

○有起搏信号：继续下一步

2.每一个起搏信号后都有一个宽大QRS波(即电捕获)?

○没有：这可能是由于

▪连接不紧：收紧连接。

▪输出受阻：增加电流输出或重新定位导管。

○有：继续下一步

3.有无明显的与起搏发生器设定频率一致的心率(即机械捕获)?

○没有：

▪增加电流输出或重新定位导管

○有：

▪确保足够的终末器官灌注