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近期流感的爆发使得原本儿科就医困难的问题进一步凸显，不管是儿童医疗机构、儿科医生，还是患儿及家长，都承受着巨大压力，在朋友圈里也开始出现很多声音，我们该如何客观的评价当下儿童医疗卫生现状？我们面临着什么困境？又有什么可行的解决办法？ 一、儿科人取得的伟大成绩 图1：1991-2012年我国5岁以下儿童死亡率和1岁以下婴儿死亡率逐渐下降 图2： 2007与2012年我国5岁以下儿童死亡原因变化趋势
图3：2012年世界部分国家1岁以下儿童疫苗接种覆盖率
二、困境及其原因 2.1 儿童医疗服务总体需求增加但医疗结构不合理 据《2013中国卫生统计年鉴》数据显示，中国0-14岁儿童人数占总人口数16.5%，约为2.23亿；全国医疗卫生机构门急诊总人次422027万人次，儿科40576万人次，占9.57%。 2012年儿童医院89家，诊疗人次4362万，占全国19.4%；出院134万，占全国10.8%。尽管儿童医院只有89家，但却承担着全国医院儿科的1/5诊疗人次。 儿童专科医院在提供儿童医疗服务中占据了很重要的地位。2012年全国医院的医师日均负担诊疗人次是7.2，而儿童医院则是15.1，高出整体水平的一倍多。 以北京为例， 2010年北京儿童医院年门诊量达240.5万人次，日均7000余人次，而门诊楼最初设计的日接诊量为4000人次左右。首都儿研所在2010年累计接诊近170万人次，而2003年时，该数字还仅为80万。作为北京市优势儿科资源较集中的两家医院，其门诊量已超出预计承载能力的一倍多。2011年北京儿童医院和首都儿科研究所附属儿童医院的诊疗总人次和住院人数分别占全市二级以上医疗机构儿科就诊量的43.6％和52.0%。 2.2 综合医院儿科发展相对不足 2010年， 我国各级各类医疗机构共有儿科床位31.40万张，其中医院儿科床位18.69万张，占儿科床位总量的55%。从1982年到2010年，我国儿科床位数量增加了102.29%，低于医院总床位规模的增长幅（151.56%）。自上世纪80年代以来，医院儿科床位的增幅在多数时间段都低于医院总床位数量的增幅，使得儿科床位在医院总床位中所占的比例下降。 造成综合医院儿科相对发展不足的原因可能是各级综合医院由于儿科收费水平较低、业务收人明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，导致儿科日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销，由此而出现综合医院儿科萎缩，诊治能力明显下降，儿科人才断档、青黄不接，高水平儿科医师匮乏，同时由于专业设置不全，严重阻碍了儿科卫生专业的发展。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。 2.3 基层医疗卫生机构儿科服务内容单一，发展相对薄弱 随着社会卫生和新型农村合作医疗的发展，基层儿童卫生机构服务的作用日益凸显。然而，基层儿科的发展却面临着不足。据《2013中国卫生统计年鉴》数据显示，我国基层医疗卫生机构有912620所，城市121132所，农村791488所，其中社区卫生服务中心（站）33562所。这些社区卫生服务中心本应该可以承担大量儿童医疗服务，尤其是儿童常见疾病的诊疗。然而，如前所述，多数基层医疗机构服务的内容只有儿童保健，而绝大多数的儿童医疗服务却由儿童专科医院、综合医院儿科、妇幼医院承担。 同时，当前基层儿科还存在着儿童医疗知识和技能缺乏，设施设备欠缺等诸多问题，直接影响到基层儿童卫生的发展。
2.4 儿童医疗卫生保健人才不足 衡量儿童卫生资源的另一个指标就是从事儿童卫生事业的人员数量。从现有的数据来看，全国执业(助理)医师232．92万人．而占人口总数17．32％的儿童，却只有占执业医师总数4．2％和执业助理医师总数2．1％的儿科医师。2011年德国约每1100名儿童拥有约1位儿科医生，2012 年美国每1366名儿童拥有1位儿科医生，而我国每千名儿童仅拥有0.23名儿科医生。比照发达国家标准，我国至少还缺20万名儿科医生。 导致我国儿科医生匮乏的原因应该是多方面的，除了上面描述的儿童医疗卫生机构不足，综合医院儿科规模减少等原因之外，其次为医患关系紧张，儿科医生工作强度过大而且收入偏低。上海一项针对上海交通大学医学院附属的三家儿科特色医院的120名儿科住院医师调查发现，儿科住院医师对总体工作状况的满意度为28．85％。儿科住院医师流失的主要原因有工作辛苦、收入低、没有好的发展前景等。作者认为儿科住院医师对工作现状的满意度不高。导致儿科住院医师工作效率降低及儿科专科人才流失等问题。第三，缺乏规范的儿科医师培训机制，从而导致具备相应诊疗能力儿科医生的匮乏。值得庆幸的是，2015年起全国开始全面实行住院医师规范化培训制度，相信这一现状会逐步改善。第四，1999年教育改革后，院系专业调整后，取消了儿科系，影响了优秀儿科医生的培养。 长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科职业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低。导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科。原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少，结构不合理的局面。 2.5 儿童分级医疗层次混淆 衡量一个国家儿童卫生资源的情况，除了儿科机构、儿科医师外，另一个重要的因素就是儿童分级医疗，它是儿童卫生资源整体服务效率的体现。当前，我国的各级儿科医疗卫生机构的资源分配及各自承担的医疗任务量情况各不相同，存在功能上重叠，资源上非良性竞争，体系层次不清晰。大部分医疗人才集中在儿童专科医院和综合医院儿科。而基层儿科医疗服务日渐萎缩，社区力量薄弱，无法形成不同类型机构之间纵向分工、协作的机构间关系，无法建立双向转诊关系，患者不得不直接进入专科医院，表现为个别儿童医院人满为患。 分级医疗层次混淆带来了就医模式的不合理，目前我国城市的儿童就诊，不管是常见病还是疑难重症，主要集中就诊于儿童专科医院或少数大型综合医院儿科，而同时，部分二级综合医院儿科、社区儿科门诊门可罗雀，医疗资源闲置。 造成儿科分级医疗混淆的原因是多方面，一是资源过度集中在高层级医院，基层儿科资源极其缺乏，资源过度集中在中心城区，远郊区县儿科资源缺乏。针对此，北京市、上海市“十二五”时期卫生发展改革规划要求优化儿科资源结构，增加基层医疗机构儿科资源数量，新增儿科资源重点向基层倾斜，调整部分中心城区优质儿科资源向郊区疏解。二是缺乏儿童就医行为的明确管理制度，造成常见病就诊于专科医院；三是基层提供儿科服务的能力不足，儿科或全科医生能力不足。四是家长缺乏相应的儿童健康及常见疾病知识，加上独身子女政策，使得家长更加重视孩子的健康，而不愿意就诊于基层的医疗机构。 三、建设中国儿童初级医疗卫生保健体系 在医疗系统中，初级医疗起着举足轻重的重要，这一点被世界卫生组织和其他国际卫生机构广泛认可。一个好的初级医疗卫生体系包括首诊可及性、全面性、持续性、协调性；以人为中心，以家庭和社区为背景，在促进人群健康和有效利用资源方面发挥着重要作用。在儿童初级医疗体系中，我国虽然已经广泛建立了儿童保健制度，在控制儿童死亡率、疫苗接种、儿童系统管理方面取得了重大成就，但当前儿童保健服务大部分仍处于提供公共卫生服务，初级医疗机构无法承担起儿童常见病、多发病的首诊等医疗卫生服务，大部分的医疗服务仍由医院承担。任何一个国家的公立医院，都不可能将初级医疗卫生服务、住院手术以及高级医疗服务等职能全部承担。因此，加强儿童初级医疗卫生体系，建立分级医疗、急慢分治的医疗模式是解决当前儿童看病难的关键因素。 3.1 欧洲国家的儿童卫生服务模式 在欧洲，一些国家中的儿童服务模式，我们发现它们正逐渐在从以医院为中心转成初级医疗机构、二级医疗机构、公共卫生共同紧密合作，近30年在儿童的卫生健康水平上取得显著的成绩。这种改善来自于儿科医生、全科医生及其他卫生保健人员的共同努力。在儿童接诊制度上，也逐渐形成了由初级医疗机构承担主要任务，其中人员组成主要是全科医生和/或初级医疗机构中的儿科医师（primary care paediatricians），并对其进行相应的培训和考核。 3.2 美国儿童卫生服务模式 在美国，儿童卫生服务体系以家庭医生（familyphysicians）和普通儿科医生（general pediatricians）为基础，各类医院、医学院、科研机构共同参与的结构体系。美国的家庭医生或普通儿科医生主要在个体门诊/医疗集团门诊承担基本的儿童保健服务和常见疾病的诊治，其医疗服务由政府或保险公司付费，这是整个儿童卫生服务体系的基础。公立医院、私立医院、医学院校附属医院主要承担儿童专科医疗服务。
四、建议 4.1 儿童首诊在基层 儿童的首诊在基层可以减少大量的儿童患者流向综合医院和儿童专科医院。我国对于儿童是否可以就诊于基层并没有相应的政策。但部分地区也做过相应的调查，以探讨基层儿童首诊的可行性。国内的一项关于城市儿童医疗服务需要与利用的分析发现，儿童医疗服务的需要和利用具有患病率低，多以常见病为主，儿童年龄和患病严重程度对儿童就诊差异性具有统计学意义。一项关于国内某综合医院全科门诊一年内485人次0-14岁儿童就诊原因和诊断分析的调查结果显示，排在前两位就诊原因为咳嗽（29.6%）、发热（21.4%），而疾病的诊断中上呼吸道感染最为常见（41.0%）。深圳市社区机构一项对0—6岁儿童在社区卫生服务机构就诊情况进行的分析发现，在社区卫生服务机构就诊的0～6岁儿童占整个服务人群12．4％；影响0～6岁儿童健康前5位疾病名称依次是：急性上呼吸道感染(58．2％)、急性支气管炎(14．9％)、胃肠炎(5．6％)、外伤(3．3％)和皮炎(3．2％）。作者认为社区卫生服务机构有能力对社区儿童常见病、多发病进行诊断与处理。香港的一项调查发现，因各种问题就诊于急诊的患者中，通过临床医生判断，17%-57%是非急性病或轻症，都可以就诊于初级医疗机构。 尽管上述几项调查表明儿童多以常见病为主，但如何从轻症中识别出潜在的重症，也是影响儿童社区首诊的另一方面。一些国家的某些急性病（脑膜炎及呼吸系统疾病）的高死亡率却表明，需要专科医生诊治患儿的往往却不能迅速得到这些服务。首诊制度面临的另一个问题关键就是儿童肿瘤。对于肿瘤快速而又准确的诊断非常有必要，但是却很困难。一个约有330000人口的区域中每年大致有3-5为儿童被诊断为肿瘤，这样算来全科医生初诊遇到肿瘤患儿的可能性很小，而且也取决于所提供的健康服务类型。 从上面的两大类数据可以看出，儿童在就诊途径和专业性之间达到一个既安全又有效地平衡，且同时避免过度的检查，非常具有挑战性。当前国内尚无更广泛的医院及社区儿童患病情况的调查，因此，将儿童首诊建立在基层仍需要进行试验和研究。 4.2 加强初级医疗卫生机构医生的儿科培训和教育 当前我国初级医疗卫生机构医务人员仍以全科医生为主，然而我国全科医生培养质量不高，尚不能满足社区卫生居民的健康需求[54]，更无法保证儿童社区就诊的需求，这是制约儿童社区首诊的重要因素。全科医生作为社区儿童第一线医疗服务的提供者，必须具有很好的病情判断能力和急症病例的识别能力。加强能够为儿童提供初级医疗卫生保健服务的全科医学人才和基层儿科医师的培养，加强基层儿科的服务能力，是建立合理诊疗模式的保障。 4.3 建立初级医疗卫生机构中非工作时间（或急诊）儿童医疗 我国儿童急诊量大，基层医疗机构无法提供相应的儿童急诊，也是造成儿童直接就诊于儿童医院或少部分综合医院儿科、造成儿童“看病难”的一部分原因。在我国，儿童急诊疾病的构成并没相应资料可寻，比如儿童简单的发热、咳嗽是否应该马上就诊于儿童医院急诊，有待研究；同样，针对初级医疗卫生体系，如何提供急诊或非工作时间儿童医疗服务尚也缺乏相关研究。 在欧洲，许多国家已经建立起关于非工作时间如何提供初级医疗服务的体系。在丹麦、荷兰及英国的改革促成了集中式系统（centralised systems），即全科医生诊所联合提供服务。在西班牙，初级医疗机构的儿科医生与全科医生紧密合作，组成一个多学科临床团队系统。在荷兰护士参与的儿童就诊电话分流与成人的类似服务同样有效（通过复诊的情况来判断）。 4.4 建立并健全基层儿童医疗的政策与制度 在政策与制度方面，如何增加基层医疗机构儿科资源数量，使儿科资源重点向基层倾斜，需要进一步的考虑。国内当前并没有制定相应规范和标准，建立健全社区卫生服务体系中的儿童诊疗，逐步将儿童诊疗的任务下放给社区。当前的政策重点仍在于如何提供儿童的公共卫生服务而不是基本医疗服务。如何加大对社区儿童诊疗的投入，为初级医疗机构儿童诊疗设施和人员培训提供资金支持，保障初级医疗机构儿童相关常见药物，加强儿童在社区就诊的优先保障。
五、结语 当前中国的儿童卫生健康现状发生巨大的改变，然而与此同时却面临着儿童日益增长的医疗卫生需求，并出现了综合医院儿科功能萎缩、儿科医师缺乏、儿科医疗机构分级混淆等情况，造成儿童“看病难”现象的出现。 而与此同时，儿童基层医疗机构却无法承担更多的儿童初级医疗任务，尤其是在首诊制度、人员培训、儿童急诊及政策制度方面。合理配置儿童医疗资源，健全人才梯队，建立分级医疗模式，加强儿童的初级医疗，势必能缓解当前儿童“看病难”这一问题。 |
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