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房颤消融术后，患者突发高热寒战，病因剖析等你来！ 【病史】 现病史 57岁女性，2个月前出现夜间阵发性呼吸困难、心悸，至我院被诊断为持续性心房颤动（房颤），心功能不全。胸部CT示双侧胸腔积液。予抗凝，利尿等治疗后，患者症状好转。 5天前于我院行房颤射频消融术，恢复窦性心律。出院后规律服用达比加群110 mg bid抗凝，以及接受控制心衰及心律失常等治疗。 2天前患者无明显诱因突发畏寒、寒战、高热，体温最高38.6℃，伴头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气等，来我院急查血常规示白细胞11.87 g/L，超敏C反应蛋白26 mg/L，以发热原因待查收入院。 既往史 高血压病史10年，口服厄贝沙坦血压控制可。否认冠心病、糖尿病、脑梗死病史。甲状腺功能正常。 家族史 其父生前患房颤，无猝死家族史。 用药史和过敏史 达比加群110 mg bid、雷贝拉唑20 mg qd、厄贝沙坦150 mg qd、托拉塞米5 mg qd、螺内酯20 mg qd；无药物过敏史。 个人史 已婚；无烟酒嗜好，无违禁药物使用史。 【体格检查】 T 36℃，P 93次/分，BP 104/87 mmHg，R 20次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR 93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿；足背动脉搏动正常。 【实验室检查】 血常规 白细胞11.87 g/L，中性粒细胞7.40g/L，中性粒细胞百分比62.3%，单核细胞百分比6.6%，淋巴细胞百分比27.1%，淋巴细胞3.22g/L。 超敏C反应蛋白26 mg/L。 【诊疗经过】 患者因寒战、高热入院，追问病史有受凉的诱因，予以抗凝、抗感染、改善心功能等治疗。完善相关检查：①D-二聚体 560 ng/ml；②血培养未见细菌；③左房肺静脉CTA提示左房增大，心包少量积液，左室心尖部心腔内可见低密度充盈缺损影，大小约11.23 mm×7.52 mm；考虑血栓可能。遂加强抗凝治疗，改为利伐沙班20 mg/d。 入院第5天，患者晨起突发一过性言语不利，肢体活动不利，神经内科会诊考虑急性脑缺血发作。急查头部CT未见出血；头部核磁提示左侧顶叶、枕叶多发新鲜梗塞。继续抗凝治疗，加用保护血管药物。治疗1周后，复查心脏MRI、超声心动图未见明确心腔血栓后出院。 问题1：此患者突发高热寒战的原因可能是什么？ A 左房食管瘘 B 急性呼吸道感染 C 血栓栓塞 D 心包积液 E 感染性心内膜炎 正确答案是：C。 专家解读 1、左房食管瘘：房颤导管消融术后，导致高热寒战的最凶险原因为左房食管瘘。本例患者，完善肺静脉CTA检查后排除该诊断。 2、急性呼吸道感染：感染是高热寒战最常见的病因。患者有受凉的诱因，心衰病史，但血常规提示白细胞稍高，无咳嗽咳痰等症状，肺部无干湿啰音，故不支持严重感染的诊断。 3、血栓栓塞：患者5天前行房颤导管消融术，且伴心衰，具有血栓形成的高危因素。入院后肺静脉CTA发现左室心尖部可疑血栓，D-二聚体升高，考虑可能为血栓形成，导致重要脏器血管急性栓塞，引起高热寒战。 4、心包积液：超声心动图提示少量心包积液。结合患者心衰病史，考虑心包积液可能继发于心衰，且积液量较少，导致寒战高热的可能性不大。 5、感染性心内膜炎：房颤导管消融术后出现高热，要考虑感染性心内膜炎可能。但是，患者不伴有全身乏力、进行性贫血等；体检于皮肤、粘膜、甲床等处未见出血点；心脏听诊无杂音；血培养未见细菌；故暂不考虑该诊断。 问题2：房颤射频消融术后，患者规律服用抗凝药物达比加群，但是发现心尖部仍有血栓，应如何调整药物？ A 加大达比加群用量 B 换用低分子肝素抗凝 C 换用其他类型的新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班 D 换用华法林 E 换用其他类型的新型口服抗凝药物联合低分子肝素抗凝 1、达比加群已经达到标准用量，如加大用量，可能会导致不能预计的副作用。此外，如果患者对该药抵抗，加大用量也不能起到抗凝效果。 2、低分子肝素能起到短时的抗凝效果，但是不能长期口服应用，因此不推荐。 3、其他类型的新型口服抗凝药如利伐沙班，为Ⅹa因子抑制剂；而达比加群是Ⅱa因子抑制剂。两者作用方式不同。由于个体差异，有些患者对某种类型抗凝药物不敏感，故可尝试换用不同类型的抗凝药。本例患者换用利伐沙班后，心室血栓消失。 4、华法林是维生素K拮抗剂，自上世纪50年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物，广泛用于血栓性疾病与房颤患者预防血栓栓塞事件。该药本身及其使用过程中存在诸多问题，如起效慢、治疗窗长、个体差异大、需要检测等。相较于华法林，新型口服抗凝药的药代动力学特性更稳定，受药物、食物等因素的影响小，不需要监测患者凝血指标来调整剂量，使用更为方便。 5、新型口服抗凝药不能与低分子肝素联用，会显著增加出血风险。 问题3：本例患者无心肌梗死、室壁瘤病史，为什么会出现左室血栓？ 专家解读 心尖部血栓可伴发于心衰，其机制主要有心腔扩大、收缩力减弱、局部室壁运动异常使心腔内血流缓慢瘀滞，造成血栓形成；且严重心衰患者血浆粘滞度、纤维蛋白肽A及D-二聚体水平升高；同时心功能不全激活了凝血系统，引起一系列促凝因子活性增强。对于慢性心衰患者抗凝治疗的益处结论不一，至今仍未把抗凝治疗作为心衰的基础治疗。但是，本例患者已经出现心室血栓，且处于房颤射频管消融术后抗凝期，因此抗凝治疗是必需的。 【教学点】 1.左房食道瘘一般出现在房颤术后3~5天，是房颤术后的严重并发症，临床症状主要表现为心内膜炎症状。消融术后患者出现发热、呕血、白细胞增多或神经系统症状，此时应考虑是否存在左房食道瘘可能。 2.本例患者服用达比加群期间仍出现心室血栓，需考虑其对抗凝药的敏感性问题，可试着换用其他类型的口服抗凝药，而换用利伐沙班后数天心室血栓消失，也证明了其对该药敏感。 3.心室血栓最常见于急性心肌梗死后，血液处于高凝状态，心肌失去正常收缩功能，室壁运动异常等致使心室局部血流缓慢，形成涡流。此外，发生心衰时同样有以上发生血栓的高危因素，不可忽视。 病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院 刘畅 贾长琪 |
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