|
吴海英教授 中国医学科学院阜外医院 樊晓寒教授 中国医学科学院阜外医院
樊晓寒：2018年EHRA房颤患者NOAC临床实践指导更新 
人工机械瓣膜、中到重度二尖瓣狭窄患者禁忌使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），其他瓣膜性病变虽然相关数据较少，但可以使用NOAC。具体情况如上表所示。非瓣膜性房颤是最适合使用NOAC的人群，在启动抗凝治疗前，应考虑以下情况：抗凝适应证、基线血液学检查、选择合适的药物和剂量、决定是否使用质子泵抑制剂、患者教育、组织随访等。
NOAC在用药后12~24小时抗凝作用将大大减低，患者依从性对抗凝治疗至关重要。该指导提出9条保证依从性的建议，包括患者及家属教育、制定严密随访计划、药师辅助提高依从性、考虑患者意见决定是否监测国际标准化比值（INR）、使用电子监测方法、从NOAC转为维生素K拮抗剂（VKA）等。
NOAC与VKA之间的药物转换过程如上图所示，与肝素等其他药物的转换见下表。
四种NOAC中，只有达比加群是前体药物，经肾脏代谢，其肾脏清除率为80%，而利伐沙班肾脏清除率仅35%。进食有助于利伐沙班的吸收，因此，与食物同服有助于提高利伐沙班的生物利用度。
各种NOAC经过肾脏排泄的比例不尽相同，因此，应根据患者肾功能选择NOAC种类和剂量。
Xa因子抑制剂50%以上经过肝脏排泄，因此，新版指南首次提出要评价患者肝脏功能，肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来调整药物种类和剂量。
肝功能不全患者根据Child-Pugh评分调整药物种类和剂量。在治疗过程中，可根据血浆水平或凝血功能评估，评价NOAC抗凝效果。一般无需常规监测凝血指标，也不需根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。剂量错误：剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误，应按照如下建议处理。
消化道大出血后是否需要重启抗凝，需要个体化评估。患者出血部位是否清楚、是否酗酒、是否高龄、PCI后是否需要双联抗血小板治疗等。如果多学科合作决定倾向于不抗凝，则可尝试左心耳封堵治疗，如果需要继续抗凝治疗，应在4~7天后尽快启动抗凝治疗。
何时停用及何时重新服用抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（肾功能、年龄、出血史、伴随治疗）和手术因素。指南建议至少距NOAC末次给药24小时以上，以权衡出血风险。
如果患者需要紧急手术，应立即停止使用NOAC，随后的具体管理措施取决于凝血功能或手术紧急程度。
指南强调应尽可能避免和缩短三联抗栓治疗。房颤合并急性冠脉综合征（ACS）患者推荐围术期暂停NOAC，以保证抗血小板药物或P2Y12抑制剂的应用更加安全。
对于择期经皮冠脉介入治疗（PCI）的患者，若使用新一代药物洗脱支架（DES），三联抗栓治疗的时间可以缩短至1周左右。对于PCI 术后的ACS患者，三联抗栓治疗可持续3个月；如果使用替格瑞洛+阿司匹林+NOAC，可缩短至1周，后续采用双联抗栓治疗，1年后采用单一抗栓治疗。
急性缺血性卒中患者急性期抗凝管理流程。
患者缺血性卒中后重启抗凝的流程图。
患者颅内出血后启动抗凝的流程图。
恶性肿瘤可直接影响凝血系统，或通过放疗、化疗、外科手术等增加出血风险和血栓栓塞风险。指南强调，针对该类患者制定临床抗凝方案时，需进行多学科联合诊治，尤其是心脏科医生和肿瘤科医生会诊。
一. 从循证证据与指南推荐看房颤导管消融围术期抗凝策略VENTURE AF研究是首项在房颤导管消融患者中评估利伐沙班与VKA治疗效果和安全性的随机试验。导管消融治疗前，患者被随机分至不间断利伐沙班20 mg qd或不间断VKA治疗组，在导管消融术后继续治疗30天。患者在术前晚餐服用利伐沙班，术中给予肝素、激活凝血时间（ACT）维持300~400秒，术后6小时充分止血后重启利伐沙班。结果显示，利伐沙班组无缺血性卒中及大出血事件，血栓栓塞事件发生率也较低。因此，对于接受导管消融治疗的房颤患者，围术期不间断利伐沙班抗凝治疗是可行的。
2016年ESC房颤指南和2018年我国房颤治疗共识均推荐，导管消融围术期不间断使用VKA或NOAC。X-TRA研究是第一项探索利伐沙班对左房血栓消退作用的前瞻性试验。结果显示，利伐沙班（20 mg od，肾功能损害者剂量15 mg od）治疗6周后，血栓消退率达60%，其中41.5%的血栓完全消退，而且没有发生卒中与大出血事件。
2015年日本心律学会研究评价了达比加群在电复律围术期预防卒中的疗效。纳入198例使用达比加群治疗至少6周的房颤患者，8例发生左房血栓，其中7例使用110 mg bid剂量。ASCERTAIN研究纳入127例房颤患者，分别接受利伐沙班或华法林治疗。与华法林组相比，利伐沙班组不增加无症状卒中。
一项前瞻性随机注册研究纳入176例连续住院、行导管消融治疗的房颤患者。结果显示，与VKA相比，利伐沙班不增加房颤导管消融术后无症状卒中和心包填塞风险。房颤导管消融患者围术期可以服用质子泵抑制剂（PPI）或抗心律失常药物，PPI不影响利伐沙班的血药浓度，但PPI和抗心律失常药物可对达比加群的血药浓度产生一定影响。一项纳入1156例房颤导管消融患者的研究，评估了房颤导管消融术后远期血栓栓塞事件发生率及危险因素。平均随访49.5个月的结果显示，0.78%的患者发生血栓栓塞事件，CHADS2评分≥分分是其独立危险因素。一项欧洲调查研究分析了房颤患者导管消融成功后的临床管理情况、长期并发症和安全性。结果显示，术后1年，无症状复发患者比例达54.7%，最常见的并发症为心悸、疲劳和呼吸困难。再住院患者中，21.2%的患者为房颤复发。2017年HRS房颤导管消融专家共识及2018年中国房颤治疗共识一致建议，根据患者特征考虑抗凝时长。房颤导管消融术后至少抗凝8周，8周后是否继续抗凝应根据患者的卒中风险高低决定，与导管消融成功与否无关。对于CHA2DS2-VASc评分≥分分的男性、CHA2DS2-VASc评分≥分分的女性，应接受长期抗凝治疗。问题1：高血压合并房颤患者的抗凝治疗，有哪些注意事项？樊晓寒教授：高血压合并房颤患者在抗凝治疗过程中应重视血压的管理。高血压既是卒中的危险因素，也是出血的危险因素，收缩压>160 mmHg时，出血风险升高，尤其是脑出血风险升高。高血压患者应特别强调血压的控制，根据患者肾功能、合并糖尿病等情况，控制血压达标，降低抗凝治疗的出血风险。此外，高血压长期控制不佳会导致心衰风险升高，反过来心衰又会增加患者的出血风险，因此，高血压合并房颤患者，在抗凝治疗过程中应格外重视血压的管理。吴海英教授：高血压合并房颤患者并不少见，在CHA2DS2-VASc评分中，高血压这项占1分，这部分患者应该进行抗凝治疗。根据我国高血压防治指南，抗凝、抗血小板治疗应在血压控制稳定（<150/90 mmHg）后开始应用，因为血压未达良好控制的高血压患者，可能会增加脑出血风险。
|
