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今年，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）以及心律协会（HRS）更新发布了房颤患者的管理指南。 该指南是对2014版指南的更新，本次指南更新的主要内容是卒中预防（抗凝治疗），非维生素K类口服抗凝药（NOACs）被推荐作为华法林的首选替代药物。 更新内容有：房颤导管射频消融；节律控制；房颤合并急性冠脉综合征的管理；房颤检测的新装置以及体重管理（新增）等。 预防血栓栓塞  注：在本次更新的指南中，瓣膜性房颤（VAF）通常指房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或植入人工（机械）心脏瓣膜；非瓣膜性房颤（NVAF）指房颤但不伴有中-重度二尖瓣狭窄或植入人工（机械）心脏瓣膜。 一 NOACs被推荐作为华法林的首选替代药物 在房颤患者应用抗凝药物预防血栓栓塞时，多数NOACs的安全性比华法林更好。某些NOACs，如阿哌沙班，具有更小的出血风险，包括颅内出血，以及更好的卒中预防效果，而利伐沙班的出血风险与华法林相当。 随着时间的增加，在房颤患者中使用NOACs，特别是达比加群酯和利伐沙班，与华法林相比，可能具有更少的肾脏不良事件的风险。 在老年房颤患者服用抗凝药治疗中，使用达比加群酯比华法林具有更低的骨质疏松性骨折的风险。 需检测血清NOAC水平的因素包括： 1、对于急诊手术患者，测定药物浓度； 2、对于慢性肾衰或正在接受透析治疗的患者，及时发现药物浓度积累至潜在有害浓度； 3、发现潜在药物间的相互作用，从而指导调整药物剂量； 4、评估药物在严重肥胖患者（体质指数＞35或体重＞120kg）的吸收； 5、评估患者的依从性。 二 中断与桥接抗凝 1、在植入机械心脏瓣膜需停用华法林的房颤患者，推荐桥接普通肝素或低分子肝素；需根据卒中和出血风险决定桥接治疗。（未做更改） 2、对于非机械心脏瓣膜的房颤患者，因为手术操作，需要中断华法林治疗。关于桥接治疗（普通肝素或低分子肝素）的决定应该平衡停止抗凝治疗期间患者卒中和出血的风险。 3、发生危及生命的出血或紧急情况时，推荐依达赛珠单抗逆转达比加群酯的抗凝作用。 4、发生危及生命或不可控制的出血时，可考虑andexanet alfa 用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。 脑卒中预防的非药物治疗 在卒中风险增加但存在长期抗凝治疗禁忌症的房颤患者，可考虑经皮左心耳封堵术。 口服抗凝药仍然是首选，用于大多数房颤患者卒中和高卒中风险的预防。但对于长期口服抗凝药物治疗效果不理想或较差的患者，因为有出血倾向或对药物耐受性差，Watchman装置提供了一种替代治疗方案。 节律控制 一 合并心力衰竭的导管射频消融 在部分有症状的房颤合并左心射血分数下降的心力衰竭患者，可考虑房颤导管射频消融，有助于减少死亡率及心衰住院。 有新的证据表明，在心衰患者，房颤导管射频消融优于常规药物治疗，包括减少死亡率。 特殊类型患者 一 房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS） 1、全身血栓栓塞风险高（CHA2DS2-VASc风险评分为≥2分），合并ACS的房颤患者，建议进行抗凝治疗，除非出血风险超过收益。 2、卒中高风险（CHA2DS2-VASc风险评分为≥2分），并接受支架置入术（药物治疗或裸金属）治疗ACS的房颤患者： （1）需要三联或二联抗栓治疗，优先选择氯吡格雷可以降低出血风险。 （2）使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）进行二联治疗时，调整维生素K拮抗剂剂量可以合理降低出血风险。 3、卒中高风险（CHA2DS2-VASc风险评分≧2分），并接受支架置入术（药物洗脱或裸金属）治疗ACS的房颤患者，与三联疗法相比： （1）使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷）和日剂量减少至15 mg的利伐沙班两联治疗，可有效降低出血风险。
（2）使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷）和每日两次达比加群两联治疗，可有效降低出血风险。 4.卒中高风险（CHA2DS2-VASc风险评分≧2分），并接受支架置入术（药物洗脱或裸金属）治疗ACS的房颤患者，可使用三联疗法（口服抗凝药、阿司匹林和P2Y12抑制剂），4～6周后可考虑向两联治疗（口服抗凝剂和P2Y12抑制剂）过渡。 房颤检测的新装置（新增）  1.在心脏植入电子设备（起搏器或植入心脏复律除颤器）的患者中，记录到心房高频率心律失常事件的存在，积极进一步评估和记录临床相关的房颤，以指导治疗决策。 2.动态心电图监测不能确定房颤的隐源性卒中（即不明原因卒中）患者，植入心脏监护仪（循环记录器）是优化无症状房颤检测的合理方法。 体重管理（新增） 对于有超重和肥胖的房颤患者，建议减轻体重，改变危险因素。这一部分是新增内容，控制房颤的危险因素显示了减肥的有益效果。 |
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