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肢体残疾人心理健康调查问卷

 三乐四为书屋 2018-01-12
1. 民族*
2. 职业性质*
脑力劳动
体力劳动
3. 原户籍地*
城市
城镇
农村
4. 性别*
5. 是否独生子女*
6. 年龄*
25岁以下
25-30岁
31-40岁
41-50岁
51岁以上
7. 婚姻状况*
单身(包括离异/丧偶)
初婚
再婚
8. 恋爱情况*
曾谈恋爱
正在谈恋爱
还未谈恋爱
不愿谈恋爱
9. 您的学历*
小学及以下
初中
高中/中专
大学本科/大专
硕士/博士研究生
10. 肢体残疾类型*
单上肢残疾
单下肢残疾
双上肢残疾
双下肢残疾
四肢残疾
其他
11. 肢体残疾级别*
一级
二级
三级
四级
12. 残疾年限*
1年内
2-5年
6-10年
10年以上
13. 致残原因*
先天原因
后天原因
14. 治疗状况*
没有治疗/经过治疗无效
现在在治疗期
现在已经进入康复期/稳定期
15. 自理情况*
可基本自理
需要别人部分帮助
完全靠家人帮助
16. 就业情况*
在岗
退休
个体
无业
17. 就业意愿*
有劳动能力,愿意就业
有劳动能力,不愿意就业
无劳动能力,愿意就业
无劳动能力,不愿意就业
18. 家庭人口数*
≤2人
3-4人
5-6人
≥7人
19. 有无子女*
20. 子女是否由自己养育*
21. 家庭人均月收入*
<650元
650-1200元
1200-1800元
>1800元
22. 父母关系状态*
一起生活
分居
单亲或其他
23. 父母关系状况*
十分亲密
亲密
普通
疏离
十分疏离
24. 与父母的关系情况*
和父亲较好
和母亲较好
与父母两者都好
与父母两者都不好
请在与您的真实看法或者客观事实相符的圆圈中点击作答:
25. 当我无法采取以前的方式来实现某项目标时,我就酌情设立另一个新的目标。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
26. 当目标确立后,我会持之以恒以目标为导向行为做事。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
27. 当目标确立后,我会尽我所能来实现目标。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
28. 我通常在某一时间段把精力集中在一个最重要的目标上。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
29. 当事情不能按目标顺利进行时,我会变通方法扭转局面去实现既定目标。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
30. 当事情不能按目标顺利进行时,我会参考他人的做法或采纳他人意见来调整。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
31. 当事情不像以前那样进展不顺利时,我会认真考虑什么对我是最重要的。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
32. 通常我会认真思考如何能做到最好去实现我的目标计划。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
33. 对于那些重要的事情,我会考虑投入更多的时间和精力去完成。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
34. 当一个目标即将实现,随即我会设立下一个新的目标。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
35. 当在实现目标过程中遇到困难时,我会加倍努力克服困难力争目标实现。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
36. 我总是把注意力放在我认为最重要的事情上。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
37. 当自己看重的事情无法以过去的方式进行时,我就寻找其它的方式来实现它。*
极不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
十分符合
       在下列语句中选择你认为最能代表你的感受的数字,这个数字是从一个极端到另一个相反的极端,而它们是代表不同程度的感受。“4”是代表介于中间的状态,请尽量避免使用这个答案请依您目前的真是感受(近半年)来作答。
38. 我常觉得( )*
无聊(1)
充满活动(7)
39. 我觉得我的生活( )*
总是令人兴奋(1)
单调无趣(7)
40. 我的生活( )*
毫无目标与计划(1)
有清楚明确的目标(7)
41. 我的一生( )*
空虚且毫无意义(1)
很有意义与目标(7)
42. 我觉得每一天( )*
都是崭新的一天(1)
都一成不变(7)
43. 如果可以重新选择,我宁愿( )*
从未出生(1)
再活几次这样的人生(7)
44. 如果不再上学,我会( )*
做一些我一直想做的事(1)
整天无所事事(7)
45. 我在达成生活目标方面( )*
毫无进展(1)
完全达成我的理想(7)
46. 当我空闲时,我觉得( )*
空虚且沮丧(1)
生活多姿多彩(7)
47. 我觉得周围世界( )*
很令我感到困惑(1)
很有意义且适合(7)
48. 如果今天我死了,我会觉得( )*
不虚此生(1)
此生全然毫无价值(7)
49. 想到我的生命,我( )*
常怀疑我为什么活着(1)
能了解自己活着的理由(7)
50. 我是一个( )*
很不负责任的人(1)
很负责任的人(7)
51. 对于”人有选择的自由”这个观点,我相信( )*
人有完全的自由(1)
完全受遗传和外在环境(如学校、家庭)的影响(7)
52. 我觉得死亡是( )*
很可怕的事(1)
很自然的事是生命的一部分(7)
53. 对于自杀,我( )*
曾认真想过是解决问题的一个方法(1)
从不考虑(7)
54. 我觉得自己寻找生命意义、目标或任务的能力( )*
很强(1)
完全没有(7)
55. 我觉得我的生命( )*
掌握在我的手中(1)
不是我所能控制(7)
56. 我觉得我日常的任务或工作( )*
快乐和满足的来源(1)
痛苦与沉闷(7)
57. 我已发现,我的生活( )*
没有意义目标(1)
有明确且令我满意的目标(7)
      请试着回想您平常或是过去这个月来,对下列问题的看法,在两个选项之间选择最接近状态。其中“3 2 1“表示符合左边描述的程度增强,”5 6 7 ”表示符合右边描述的强度增加。请尽量不要选4。
58. 当预想不到的事情发生时*
我总能找到解决办法(1)
我经常感到不知所措(7)
59. 我的个人问题*
是无法解决的(1)
我知道如何解决(7)
60. 对于自己的能力*
我很确信(1)
我不太确定(7)
61. 对于我的判断和决定*
我时常怀疑(1)
我完全相信(7)
62. 难过的时候我倾向*
看所有的事情都令人沮丧(1)
发现事情好的一面从而让自己振作起来(7)
63. 生活中我无法改变的事情*
我想办法处理(1)
常常令我烦恼和担忧(7)
64. 我的未来计划*
很难实现(1)
有可能实现(7)
65. 我的未来目标*
我知道如何达成(1)
我不确定如何才能达成(7)
66. 我觉得我的未来*
很有希望(1)
不确定(7)
67. 我的未来目标*
很不清晰(1)
已仔细思考过(7)
68. 当( )时我感觉最好*
有明确的奋斗目标(1)
相信总有一天我能得到(7)
69. 当我开始新的事情或活动时*
我很少提前计划,只是去做(1)
我更喜欢事先有个完整的计划(7)
70. 我擅长*
安排我的时间(1)
浪费我的的时间(7)
71. 规则和有规律的活动*
在我的日常生活中不存在(1)
使我每天的生活简单化(7)
72. 我喜欢*
与其他人在一起(1)
独处(7)
73. 在社交场合中游刃有余*
对我来说并不重要(1)
对我来说是重要的(7)
74. 交新朋友这件事*
我可以轻易做到(1)
我觉得很难(7)
75. 和不认识的人见面*
对我来说很困难(1)
是我所擅长的(7)
76. 当我与其他人在一起时*
我很容易笑(1)
我很少笑(7)
77. 对我来说,想出好的话题*
是困难的(1)
是容易的(7)
78. 家人对于什么是生活中最重要的*
与我的看法截然不同(1)
与我的看法非常相似(7)
79. 我感到*
与家人在一起非常快乐(1)
与家人在一起并不快乐(7)
80. 我的家庭特点*
是疏离的(1)
紧密联系在一起(7)
81. 困难时期家人*
对未来的看法很乐观(1)
觉得未来很渺茫(7)
82. 面对外人时,我的家人彼此之间*
并不支持(1)
互相支持(7)
83. 在家里我们喜欢*
各做各的事(1)
一起做事(7)
84. 可以与我讨论私事的人*
没有人(1)
有朋友或家人(7)
85. 那些擅长鼓励我的人*
是一些好朋友或家人(1)
不存在(7)
86. 我与朋友之间的联结是*
微弱的(1)
强韧的(7)
87. 当家人出事时*
我会被立即告知(1)
过一段时间我才会被告知(7)
88. 我的支持来自于*
朋友或家人(1)
没有人(7)
89. 当我有需要时*
没有人可以帮我(1)
总是有人可以帮我(7)
90. 亲密的朋友或家人*
欣赏我的特质(1)
不喜欢我的特质(7)
      请您仔细阅读下列各项,按您的实际情况确定选项数字,将滑动标滑到选定的数字上。
91. 请周围人帮忙时,他们显得不耐烦。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
92. 当分担我的困难时,别人会觉得那是个负担。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
93. 参加活动时,感到被冷落。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
94. 遭受路人评头论足。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
95. 周围人会嘲笑我或给我起外号。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
96. 周围人对我的同情或怜悯让我觉得不舒服。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
97. 当别人替我做我会做的事情时我会不舒服。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
98. 周围人对我说话的语气让我不舒服。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
99. 周围人看我的眼神让我不愉快。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
100. 有人说我残疾是因为我前世做了什么坏事。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
101. 在人群中,因为有我的存在会让人不舒服。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
102. 在人群中,别人故意和我保持距离或不搭理我。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
103. 在与人相处中有被排斥或被嫌弃的感觉。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
104. 与人交谈时,我说话常被人打断。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
105. 周围有人对我粗俗无理。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
106. 我们的观点得不到尊重。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
107. 我们的建议得不到采纳。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
108. 当遭遇不公平的事情,我们常常没有机会保护自己的利益。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
109. 社会忽视了我们的能力或发展。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
110. 在社会生活中,我们总是遭受不公平待遇。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
111. 那些涉及我们利益的决策基本上都是不公平的。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
112. 我们被要求做符合别人需要的事。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
113. 一些人或一些团体为获取社会声誉而靠近我们,而并非真正关心我。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
114. 一些机构为获得税收减免而雇佣我们,并非真正看重我们的才能。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
115. 我们一不小心就会被周围人捉弄或欺负。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
116. 我们被视为不中用的一群人。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
117. 周围人常以使我们难堪的方式对待我们。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
118. 我们所获得的捐赠物品破旧或者劣质。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
119. 我们在申请就业或申请入学时会遭到拒绝。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
120. 周围人不顾及我们的尊严。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
121. 某些公共场所不欢迎我们进入。*
非常不符合(1)
非常符合(5)
指导语:
      下面有90条测验项目,列出了有些人可能有的问题,仔细阅读每一条,根据自己现在或最近一星期内的感觉,在相应的圆圈内作答。必须逐条填写不可遗漏,每一项只能选择一个答案。
1. 无:自觉并无该项问题(症状);
2. 轻度:自觉有该问题,但发生得并不频繁、不严重;
3. 中度:自觉有该项症状,其严重程度为轻到中度;   
4. 偏重:自觉常有该项症状,其程度为中到严重;
5. 严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重。
122. ****请注意不要串行,不要漏答***** 
轻度中度偏重严重
1.头痛
2.神经过敏,心中不踏实
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4.头晕或晕倒
轻度中度偏重严重
5.对异性的兴趣减退
6.对旁人责备求全
7.感到别人能控制您的思想
8.责怪别人制造麻烦
轻度中度偏重严重
9.忘性大
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11.容易烦恼和激动
12.胸痛
轻度中度偏重严重
13.害怕空旷的场所或街道
14.感到自己的精力下降,活动减慢
15.想结束自己的生命
16.听到旁人听不到的声音
轻度中度偏重严重
17.发抖
18.感到大多数人都不可信任
19.胃口不好
20.容易哭泣
轻度中度偏重严重
21.同异性相处时感到害羞不自在
22.感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
23.无缘无故地突然感到害怕
24.自己不能控制地大发脾气
轻度中度偏重严重
25.怕单独出门
26.经常责怪自己
27.腰痛
28.感到难以完成任务
轻度中度偏重严重
29.感到孤独
30.感到苦闷
31.过分担忧
32.对事物不感兴趣
轻度中度偏重严重
33.感到害怕
34.您的感情容易受到伤害
35.旁人能知道您的私下想法
36.感到别人不理解您、不同情您
轻度中度偏重严重
37.感到人们对您不友好,不喜欢您
38.做事必须做得很慢以保证做得正确
39.心跳得很厉害
40.恶心或胃部不舒服
轻度中度偏重严重
41.感到比不上他人
42.肌肉酸痛
43.感到有人在监视您、谈论您
44.难以入睡
轻度中度偏重严重
45.做事必须反复检查
46.难以做出决定
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48.呼吸有困难
轻度中度偏重严重
49.一阵阵发冷或发热
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
51.脑子变空了
52.身体发麻或刺痛
轻度中度偏重严重
53.喉咙有梗塞感
54.感到前途没有希望
55.不能集中注意力
56.感到身体的某一部分软弱无力
轻度中度偏重严重
57.感到紧张或容易紧张
58.感到手或脚发重
59.想到死亡的事
60.吃得太多
轻度中度偏重严重
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在
62.有一些不属于您自己的想法
63.有想打人或伤害他人的冲动
64.醒得太早
轻度中度偏重严重
65.必须反复洗手、点数或触摸某些东西
66.睡得不稳不深
67.有想摔坏或破坏东西的想法
68.有一些别人没有的想法
轻度中度偏重严重
69.感到对别人神经过敏
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在
71.感到任何事情都很困难
72.一阵阵恐惧或惊恐
轻度中度偏重严重
73.感到公共场合吃东西很不舒服
74.经常与人争论
75.单独一人时神经很紧张
76.别人对您的成绩没有做出恰当的评价
轻度中度偏重严重
77.即使和别人在一起也感到孤单
78.感到坐立不安,心神不定
79.感到自己没有什么价值
80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
轻度中度偏重严重
81.大叫或摔东西
82.害怕会在公共场合晕倒
83.感到别人想占您的便宜
84.为一些有关“性”的想法而很苦恼
轻度中度偏重严重
85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86.感到要很快把事情做完
87.感到自己的身体有严重问题
88.从未感到和其他人很亲近
89.感到自己有罪
90.感到自己的脑子不正常

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