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文字整理：晏水英 毛小静 图文排版：胡玉星 国医大师熊继柏教授应肝病专业委员会之邀于2017年12月23日在养天和中医馆做了精彩的临床经验分享——“肝病的诊治”，笔者有幸作为“从方剂到临床”团队成员获得这次学习机会。以前也有那么几次机缘听过熊继柏教授的现场讲课，每次听熊老师的讲课都是一种享受，他幽默生动、引经据典的讲课不仅能学到知识，更重要的就是引导我们从内心深处萌生出“为中医之崛起而读书“的决心。现在我们将本次的听课记录和心得整理并与大家分享。 什么是肝病？ 熊继柏教授从中医的藏象不同于西医的脏腑讲起。 西医肝病的概念是“发生在肝脏的病变“，主要是讲肝炎类的肝病，病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝，急性肝炎，慢性肝病，还有肝硬化，肝血管瘤，肝脾肿大，肝脏萎缩，肝癌等。西医诊断的依据是通过验血，B超，CT等检查，检查肝脏是否肿大，功能是否正常，看看谷丙转氨酶，看看黄疸指数等。 西医肝病的概念在中医上仍然是肝病。因为它是围绕肝脏本身这个脏而言的，无论是功能性、器质性的病变，病毒性病变都是围绕肝脏本身而言，也归属于中医肝病的范畴。但中医的藏（脏）象学和西医的脏腑学是有明显区别的。 中医讲藏（脏）象主要是讲脏腑本质之外、更重要的是讲脏腑的功能。张景岳说“脏居于内，形现于外“，中医更强调功能性的改变。比如： ①肝主风，风的特点是主动，就是我们习惯讲的肝风，比如”诸风掉眩，皆属于肝“，临床上常见的“抽搐、震颤、麻木、摇摆、眩晕”这是肝病； ②肝主气机疏泄，《黄帝内经》讲“肝主气滞“，气机的疏泄出问题可致气郁、气胀、气滞；肝气犯胃、肝气乘脾也是肝病；疏泄不利也是肝病，由于疏泄不利则主怒，所以情志郁怒，烦躁，抑郁这也是肝病； ③肝藏血，具有调节血量的功能，所以血压波动、高值和女子的月经不调也与肝相关；肝、胆相表里且本身就相连，所以胆火往往并发肝火，肝火往往并发胆火，胆郁则肝气郁滞，肝气郁滞往往胆郁； 肝主筋，其华在爪，开窍于目，我们虽然讲眼目与五脏六腑相关，但是主要与肝相关，经有云”肝藏血，肝藏经络之气“，所以“抽筋”，眼目发胀，眼睛发赤也可归于肝病； 肝在十二经脉中对应足厥阴经，《黄帝内经》： “肝足厥阴之脉起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅“，这是肝脏循行的主要巡行路线，如果在经脉感应线上出现了病变，也归于肝病。 中医和西医的肝病概论不同，所以临床上与肝脏功能相关的，与目、爪甲、筋膜相关，与肝经脉相连的都可归属于肝病。 中医的生命力在于临床！ 熊老在会上回忆自己于2005年在中医药导报上发表一文，文章剖析了中医界存在的问题并率先阐述了“中医的生命力在于临床，中医应立足于临床实践 “的观点，熊老再次强调：要让老百姓信任、让西医瞧得起，中医就要能帮病人解决实际问题，即提高临床技能、临床水平、临床技术，落脚点在提高临床疗效，只有帮病人解决问题，才能提高业务威望。 肝病诊治验案举例： 熊老分享6个典型案例，5个是围绕西医肝病所讲的案例，1个“西医不是肝病的肝病（中医肝经经脉病变的肝病）”案例； 4个是危重案，1个慢性、顽固病案，1个疑难病案。一方面启示大家的临床思维，一方面启示大家我们的肝病究竟怎么治疗。 病例1. 刘某， 男 ，30岁，肝炎重症患者， 因“深度黄疸持续不退、持续高烧40度多1月”被湘雅医院下病危通知，同时伴有呕吐，时有鼻衄、齿衄，黄疸指数380-400多，时谵语，接近肝昏迷，邀熊老会诊。会诊时患者高热，诊脉时皮肤触之烫手，深度黄疸，神志时清醒时谵语，频频干呕作逆，鼻衄，又得“脉数，舌苔黄”，由是知其为典型的火热证。 处方：茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加竹茹、法夏，送服安宫牛黄丸。 茵陈蒿汤清湿热，治疗阳黄热偏重，伴腹满、便秘者；栀子柏皮汤也是治湿热黄疸热重，但不伴腹满便秘者，两方合用无非就是清热为主，治疗湿热黄疸热偏重者。 熊老引言：“然黄家所得，从湿得之“、“瘀热在里，身必发黄” （—张仲景） 、““此湿热壅遏所致，如曲相似，湿蒸热郁而黄色成矣（即湿热熏蒸便为黄）”（《医学心悟》），强调黄疸的湿热必须要分清是湿为主还是热为主。 黄疸习惯被分为阳黄和阴黄，阳黄又分以湿为主和以热为主。本案为以热为主的阳黄，故熊老选用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤。患者呕吐，加竹茹、法夏以止呕；患者快进入肝昏迷，故用汤药送服安宫牛黄丸。 5剂汤药加2粒安宫牛黄丸后的疗效：热退，黄疸指数直线下降，身黄减轻30%，神志转清，解除病危通知。原方（茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加竹茹、法夏）再进，前后共服2周汤药，疗效：黄疸退至30%，病愈出院。 以上是笔者听课后的笔记及心得体会，文中案例乃笔者将熊老讲课时的描述结合自己的语言整理而成，如有不当之处，感谢大家批评指正。 更多内容，请继续关注，下期将为读者推送：国医大师熊继柏肝病临床经验内容分享（下） |
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