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来源：医学之声 作者：一叶飘零
患者突发言语含糊、右侧肢体无力6小时后入院，你猜测最可能的病因是什么？ 患者65岁男性，因突发言语含糊、右侧肢体无力6h入院。既往史：糖尿病病史6年，高血压病史10年，最高160/100mmHg。首先，我们进行了体格检查，发现言语含糊，意思模糊，右侧肢体疼痛刺激未见反应，左侧肢体疼痛刺激可见逃避，肌张力正常，病理征未引出。 于是急查了颅脑CT，但是颅内CT检查显示并无明显颅内出血。 但是我们依然没有掉以轻心，我们决定再给患者查个头部核磁，以免耽误病情，患者却认为我们是在重复检查，但是我们的临床经验告诉我们，CT没事的患者，核磁不一定没事，在我们的一再坚持下，患者家属不情愿的做了核磁检查，结果，果然出乎意料。 头部MRI检查，可见左侧额叶和基底节区有急性脑梗死病灶 静脉溶栓的黄金时间是多少？常用的溶栓药物有哪些？ 急性脑梗患者，6小时内采用溶栓治疗，可以使堵塞的血管再通，使受损的脑组织重新得到血液供应，恢复其功能。 而在发病6小时后再溶栓治疗，则溶栓意义不大，甚至可引起脑内出血而加重病情。因此发病6小时，我们是不鼓励采用静脉溶栓术的。 同时，目前的研究证实，重组组织型纤溶酶原激活剂为一种特异性较强的溶栓药物，是脑梗塞发病后3小时内国际上推荐的溶栓药物。别的溶栓药物如尿激酶等的疗效仍有待于进一步证实。 可是我们的患者已经错过了溶栓黄金6小时，怎么办？眼睁睁看着患者病情恶化吗？ 如果不能及时疏通血管，患者预后将会非常差，因为已经错过了静脉溶栓时间窗，与家属充分沟通后，决定予行动脉取栓术。 考虑到Solitaire AB支架顺应性好，质地柔软，对血管损伤性小，采用尾部漏空设计，术中可利用支架网眼缠绕血栓从而达到将血栓取出的目的，且可反复操作，必要时可将支架电离留置于血管狭窄处支撑血管。 术中行脑血管造影显示，患者左侧大脑中动脉分支A1（短箭头）和M1（长箭头）有明显狭窄。 术中成功利用Solitaire AB支架，取出左侧大脑中动脉分支A1和M1的血栓。 为我们立下汗马功劳的Solitaire AB支架，可见其支架网眼缠绕血栓从而达到将血栓取出的目的。 我们术中共取出破碎血栓4枚，复查造影见血管再通， 左侧侧大脑中动脉显影良好，术后予抗血小板聚集、强化他汀、清除氧自由基等治疗。 患者术后意识恢复清醒， 右侧肢体肌力恢复至2级，随访1个月言语基本恢复清楚，右侧肢体肌力恢复至3级。 随着血管介入技术的不断发展，机械再通成为可能 随着血管内介入技术的发展，有多项临床研究已经证实了血管内机械再通技术的可行性及安全性。而血管内多模式再通技术也越来越多地应用于重症脑梗死、超过溶栓时间窗或具有溶栓禁忌证的患者。
目前临床常见的急诊血管内再通技术包括动脉取栓术、机械碎栓术、机械辅助的动脉溶栓治疗、球囊扩张术及支架置人术。 血管介入手术相较于传统溶栓术的优势主要有以下四点: 1、缩短血管再通时间、提高再通率 2.扩大适应证：血管内机械取栓治疗，相对传统的溶栓治疗适应证明显扩大， 3.延长时间窗 4.减少出血转化。 血管介入优点不少，但是价格昂贵还是限制了支架取栓的应用 虽然目前血管介入技术日趋成熟，但是，其高昂的造价（一次费用在四万起）以及对于技术的要求使得其难以在基层应用，因此很多错过溶栓的患者，难以及时行机械再通术，错过了治疗的黄金时间。 同时，如果操作不当，或者操作不熟练的话，这类患者脑出血的并发症也不低，且再通后神经功能缺损改善也不显著。因此目前更多的是采用静脉溶栓，但是总的来说支架取栓还是一个重大进步，为更多患者带来福音。 参考文献 [1] 游文霞,黎宏庄,李国兴等.Solitaire AB支架取栓、静脉溶栓治疗心源性脑栓塞的对比研究[J].中华神经医学杂志,2016,15(1):20-25.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.01.005. [2] 李立恒,江桂华,肖承江等.机械碎栓与支架取栓结合动脉内溶栓治疗急性脑动脉闭塞的对照分析[J].中山大学学报（医学科学版）,2014,35(3):445-451. [3] 符俊骐,夏鹰,史克珊等.支架取栓加尿激酶动脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察[J].中华神经医学杂志,2014,13(2):156-159.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2014.02.010. [4] 史妍慧,刘译升,赵蓉等.比较2种微导丝对脑卒中支架取栓速度及安全性的影响[J].上海交通大学学报（医学版）,2017,37(6):803-808.DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2017.06.016. [5] 怀鹏,史万超,苏治国等.机械碎栓、支架取栓联合动脉注射rt-PA治疗急性脑血管闭塞的疗效观察[J].中华神经外科杂志,2012,28(11):1116-1119.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2012.11.013. |
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