呼吸机依赖! 原因及处理?

呼吸机依赖

随着呼吸机在临床治疗的广泛应用, 机械通气(MV) 技 术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一, 并取得了显著的疗效。但随之产生的呼吸机依赖亦成为临 床上行机械通气治疗时常见的并发症之一。据Dasgupta等 报道, 呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为13%。通气时间大于 72h便可称为呼吸机依赖。

判定标准

判定标准为:应用呼吸机≥72h, 脱机后情绪激动, 动脉血气异常, 血压增高>20mmHg, 心率增 快>20次/min, 呼吸速率增快, 可伴胸闷、大汗等[5]。呼吸机依 赖病人撤机失败率很高, 是呼吸监护的临床难题之一。本文 对呼吸机依赖病人的原因及护理研究现状做一综述, 以期为 临床护理工作者提供参考。

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呼吸机依赖产生原因

【生理因素】

1.呼吸肌疲劳 

呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对 抗呼吸肌负担, 以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的 驱动压, 它是呼吸机依赖产生的主要原因。 

2. 呼吸机相关性肺炎(VAP) 

呼吸机相关性肺炎在ICU的发生率为23.1%。人工气 道、机械通气和留置胃管等增加VAP发生的机会。机械通气 时间延长也可增加其发生率。感染反复发作且难以控制, 病 人的呼吸衰竭得不到有效改善, 又使机械通气时间延长, 二 者常互为因果。感染还可引发或加重营养不良, 导致呼吸肌 功能不全。 

3. 原发病治疗不彻底 

引起呼衰的原因长期得不到解决会使病人对呼吸机产生依赖。如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时, 机械通气虽可部分解决病人缺氧情况, 但由于呼吸道 病损严重, 易使病人产生呼吸机依赖。心衰的存在可造成病 人对呼吸支持的需求, 撤机后产生的肺毛细血管锲压增加可 减少心室排出, 引起肺顺应性下降, 呼吸氧耗增加, 低氧血症加重, 出现脱机困难表现。

4. 营养失衡 

Kyle等对住院病人的营养状况进行了调查, 结果表明, 机械通气病人能量和蛋白质的补充严重不足。机械通气病人 营养不足时, 机体分解蛋白质来提供能量, 引发呼吸肌肌力 和功能下降, 呼吸作功能力减退可增加病人对呼吸机的依赖性。 过高的营养较正常情况下消耗更多的氧气, 产生更多的 二氧化碳, 引发或加重呼吸功能不全, 最终导致呼吸衰竭。 另外, 过高的营养也会加重循环系统的负担, 导致心功能不全。 

5. 低蛋白血症和贫血

低蛋白血症和贫血一直被认为是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因。Dasgupta等分析了在呼吸监护病房接受 治疗的212例机械通气病人, 发现能够顺利脱机的病人血清 蛋白水平均较高, 而低蛋白血症则是机械通气病人死亡的重 要因素之一。Khamiees等认为, 血红蛋白低于10g/dl, 呼吸机依赖的危险性是正常者的5倍。 

【心理因素】

1.负性情绪

长期机械通气病人因环境改变、病情危重, 以及机械通气带来的不适而感到紧张、焦虑。多次进行机械通气、病情 反复的病人, 对撤机存在着恐惧感, 得知要脱机即表现为紧 张、恐惧, 这种情绪将影响病人的正常生理机能, 如产生呼吸、心率加快, 血压升高等, 影响脱机的实施。另外在撤机过程中有的病人害怕自己会突然停止呼吸, 下意识地使呼吸加深加快, 从而增加了呼吸做功和耗氧量, 不利于顺利撤机。 由于对康复的渴望, 常致使病人对病情及转归有不正确 的认知和评价, 认为使用呼吸机代表病情严重, 难以康复, 表 现为悲观失望, 这种消极情绪不利于脱机。还有些病人由 于病情重、治疗时间长, 导致承受力下降, 对治疗失去信心, 不配合治疗。 

2. 依赖心理

呼吸功能不全的病人经机械通气等综合治疗后, 缺氧和 二氧化碳潴留得到改善, 病情明显好转。此时病人便认为呼 吸机可为其提供生命安全保障, 担心拔管后可能危及生命, 呼吸机依赖倾向十分明显, 故在停机观察准备拔管期间, 表 现为焦虑不安、情绪紧张, 如呼吸、心率加快, 但SaO2无明显下 降, 造成脱机困难假象。

3. 撤机时机选择不当

过早脱机会加重呼吸肌负担, 导致呼吸肌疲劳而再发呼 衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性 收缩无力, 产生呼吸机依赖, 最终导致脱机困难。

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护理进展

1 改善病人营养状态 

护士应与医生、营养师一起根据病情计算出病人每日所 需能量, 并制定出详细营养计划

2 预防并控制感染 

气管插管、气管切开及吸痰用的器械应严格消毒灭菌, 疑有呼吸机相关性肺炎者, 除每天进行痰培养外, 还应对呼 吸机管道进行细菌培养, 根据痰培养及药敏试验结果正确选 用抗生素。另外, 加强呼吸道管理也是至关重要的。 

3 积极治疗原发病

王春宝等对心功能差、停用呼吸机有困难的病人, 采 用脱机前控制心衰、改善心脏负荷等综合治疗, 消除心功能 不全对脱机困难的影响, 使脱机拔管成功。 

4 呼吸肌训练 

缩唇呼吸可以防止呼气时小气道陷闭狭窄, 以利于肺泡 内的气体排出, 从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加 膈肌和腹肌活动, 改善呼吸功能。还可给病人做全身适当的按摩, 鼓励病人举起双臂做前、后、上、下的运动, 病人无力 时可以帮助他们做被动运动

5 心理护理 

对于机械通气病人, 主管护士应及时主动告诉病人进行 呼吸机治疗的重要性和必要性, 以及由此带来的诸多不适、 不便等, 以消除其紧张、恐惧情绪, 同时教会病人进行非语言交流.

6 掌握撤机的时机和模式 

目前, 临床上多以呼吸机的参数和临床症状来确定脱机 时机, 国外也有学者建议用呼吸参数来做为判断标准。动 脉血气分析结果是指导合理撤机的客观指标。但脱机时不 能只依据血气分析指标, 应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。

7 停机时的监测 

在撤机过程中, 由经验丰富、技术熟练的护士专人监护, 进行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监测, 并随时记录停机过程中的情况。

小结

综上所述, 呼吸机依赖是机械通气病人多种生理和心理 因素共同作用的结果。越来越多的临床护理工作者开始为呼 吸机依赖病人制定相应的护理目标和护理措施, 并取得了一 定的效果。但目前对呼吸机依赖病人护理的有效性和实证性 研究报道尚不多见。因此, 准确把握呼吸机依赖的相关因素, 并根据病人的实际情况制定科学有效的护理措施, 以调整其 异常的心理和生理状态, 仍将是今后研究的重点。