老年T2DM合并代谢综合征患者该如何降糖？

老年T2DM合并代谢综合征患者由于存在多种心血管危险因素，血糖控制更加困难，大血管病变的风险更高。因此，应选择全面降低心血管疾病风险，带来多重获益的降糖药。

由于高血压、血脂代谢紊乱以及超重均是心血管事件发生的危险因素，老年合并代谢综合征的患者患心血管疾病的概率更高，面对这样的患者，如何管理更好呢？

病例简介

男性，66岁。

主诉：口干、多饮17年，加重2天

病史：2型糖尿病合并高血压的超肥胖患者

患者17年前诊断为2型糖尿病。此次发病为2天前出现口干、多饮加重，伴有手足麻木、双下肢浮肿入院。

高血压病史17年，最高血压160/100 mmHg ，服用缬沙坦胶囊80 mg qd po+拜新同30mg qd po降压，血压控制在140/80 mmHg左右。

个人史：生活规律、否认烟酒等不良嗜好

家族史：否认有糖尿病家族史

体格检查

体温 36.5℃，脉搏 88次/分，血压 120/64 mmHg，心率 88次/分，身高 167 cm，体重 92.4 kg，BMI 33.13 kg/m²，腰围 114 cm，臀围 120 cm

查体：心肺腹部查体无明显异常，双下肢浮肿（++），足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝感知可

辅助检查

心电图：窦性心律(75 bpm)，T波改变(TI、V5-V6低平)

内脏超声：右肾结构异常，左肾结石，前列腺稍大并钙化斑；

颈动脉、双下肢动脉超声：双侧颈动脉斑块形成，双下肢动脉斑点形成；

眼底检查：眼底未见异常

肌电图：未见异常

诊断

1. 2型糖尿病，糖尿病大血管病变   

2. 高血压病3级，极高危

3. 高血脂症

4. 代谢综合征

5. 左肾结石

治疗分析

1. 该患者年龄偏大、病程较长，目前口服三种降糖药联合胰岛素治疗，血糖控制尚可，但治疗复杂，胰岛素用量较大，低血糖风险大。考虑老年人机体功能发生退化以及病程进展，有必要选择一种不依赖β细胞功能且显著降糖的药物。

2.该患者还合并有代谢综合征，存在高血压病史(3级，极高危)、肥胖、双侧颈动脉斑块等多个心血管风险因素，严格的血糖控制对减少其发生心血管疾病的风险作用有限，因此需要进行降糖、减重、降压多重危险因素的综合控制。

3. 安达唐独特的非胰岛素依赖机制(如图1)，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收达到降糖目的。显著降低HbA1c水平，尤其在中国人群中降低HbA1c达1.16%，同时安达唐在减重、降压方面优势明显，考虑该患者需综合管理推荐使用安达唐。值得注意的是，预期达格列净降糖效果较好，应注意减少其他降糖药物的剂量，以避免过度降低血糖。

图1.安达唐非胰岛素依赖机制

治疗方案

患者降糖方案

治疗结果

使用达格列净治疗期间，患者全部停用降压药物后，血压仍可平稳控制在120-130/68-70 mmHg之间。

达格列净治疗期间，患者体重显著下降6.4 kg。

诊疗体会

1. 老年T2DM合并代谢综合征患者由于存在高血糖、高血压、超重肥胖等多种心血管危险因素，使血糖控制更加困难，大血管病变的风险更高。因此，应选择全面降低心血管疾病风险，带来多重获益的降糖药。

2. 达格列净作为非胰岛素依赖的新型降糖药物，在降糖、减重、降压以及心血管等方面可带来多重获益：

    - 显著降低HbA1c，全面改善空腹及餐后血糖水平，达到平稳降糖的目的

    - 显著降低血压、体重水平，减少心血管危险因素，有利于糖尿病患者心血管并发症的控制，患者出院时停用全部降压药且血压水平平稳

3. 达格列净一天一片，与进餐无关，简化治疗，患者服药依从性好