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苏凡凡等 男，76岁，因“发作性言语含糊，右侧肢体无力8小时”于2017-7-8入院。患者于入院前8小时于活动后突然出现言语含糊，伴右侧肢体无力，站立不稳，持续约半小时后逐渐缓解，随后共出现类似发作3次。既往高血压病、糖尿病病史。入院查体：血压150/80mmHg，心肺未见异常。专科情况：言语含糊，笨拙。双侧颈动脉可闻及杂音。颅神经未见异常。右侧肢体肌力IV级，右手精细动作差，左侧肌力V级，双侧病理征（-）。NIHSS评分：4分。急查头颅CT示颅内未见异常病灶。 入院时CT：颅内未见异常密度灶 诊治经过 入院后患者仍遗留言语含糊，右侧肢体无力，考虑患者发病8小时，已超过静脉溶栓时间窗，考虑患者可能存在大血管狭窄所致低灌注表现，建议患者完善脑血管造影检查，签署知情同意书后入导管室。 DSA示：双侧颈内动脉起始部极重度狭窄，左侧颈动脉斑块不稳定，颅内血供尚可 术前讨论 患者高龄，既往高血压病、糖尿病病史。此次因“发作性言语含糊，右侧肢体无力8小时”于入院。DSA证实双侧颈内动脉起始部重度狭窄，右侧颈内动脉狭窄程度较重，可见明显的钙化斑块；左侧颈内动脉窦部以远重度狭窄，斑块不稳定。结合患者临床表现为言语含糊，右侧肢体无力，考虑左侧颈内动脉系责任血管，病因为左侧颈动脉严重狭窄导致低灌注或栓子脱落可能。因患者未系统服用抗血小板药物，担心术后支架内急性血栓形成，且患者造影结束时症状缓解，遂结束手术，拟强化药物准备（阿司匹林肠溶片100mg+硫酸氢氯吡格雷75mg双联抗血小板；阿托伐他汀钙片40mg 1/晚）后行左侧颈内动脉支架成形术。 但患者双侧颈内动脉均重度狭窄，在行左侧颈内动脉支架成形术时能否因球囊扩张或支架植入后诱发窦反射造成低血压从而诱发右侧缺血发作？若同时行双侧颈内动脉支架成形术，如何避免过度灌注？是行CAS还是CEA？这对于术者是需要充分思考的问题。患者家属明确表示拒绝CEA，要求CAS，结合造影表现，左侧颈内动脉斑块不稳定，系罪犯血管，应当优先处理左侧病变；且左侧前交通动脉开放，可分流颅内血流，避免了术后高灌注的可能。 对于术中、术后出现窦反射可能造成右侧缺血的情况，我们在第一次治疗后留置鞘管，并严格管理血压在110/70mmHg水平，若患者出现低血压导致的右侧缺血发作，则同期行右侧颈内动脉成形术。 手术过程 一、 左侧颈内动脉支架置入术（2017-7-12） 1、 右侧股动脉穿刺，置8F血管鞘 2、 8F导引导管，5F多功能导管同轴技术送至左侧颈总动脉末端 3、 雅培NAV6 5.0mm保护伞通过狭窄段于颈内动脉岩骨段释放 4、 4.0*30mm球囊6ATM预扩 5、 Protégé 8/40mm支架释放 6、 回收保护伞 术后次日复查头CT：颅内未见异常（2017-7-13） 2017-9-8彩超示左侧颈内动脉支架通畅 二、 右侧颈内动脉支架置入术（2017-9-13） 1、右侧股动脉穿刺，置8F血管鞘 2、8F导引导管，5F多功能导管同轴技术送至右侧颈总动脉末端 3、2.0*20mm球囊6ATM预扩狭窄段 4、雅培NAV6 5.0mm保护伞通过狭窄段于颈内动脉岩骨段释放 5、4.0*30mm球囊6ATM第一次预扩狭窄改善不明显，遂以10ATM第二次预扩 6、Protégé 8/40mm支架释放 7、回收保护伞
术后次日复查头CT：颅内未见异常（2017-9-14） 结论 双侧颈动脉狭窄分期手术可以避免高灌注损伤；分期手术应该优先处理责任侧，术后留鞘，若是术后低血压诱发对侧低灌注，可及时处理对侧；选择前交通开放的一侧，避免高灌注损伤；术后应严格监控血压，避免高灌注或诱发对侧低灌注。 |
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