|
前言 腹痛对临床医生来说，是一个富有挑战性的主诉症状。有研究表明，75%平素身体健康的青少年和约50%的成年人均患过腹痛，故腹痛经常是一种良性主诉，但也可能预示严重的急性病变。尤其是急性腹痛，具有起病急、病因繁杂、病情多变、涉及多个学科疾病的特点，如诊断、处理不当，常可造成严重后果。 做好鉴别 鉴别要点 ①判断是否为全身疾病的腹部表现，如腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。 ②判断原发病是在腹腔内还是腹腔外，腹腔外可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等所致。原发病在腹腔内，应区别是内科还是外科疾病所致腹痛，内科疾病所致腹痛常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按；外科疾病所致腹痛常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 ④急诊腹透无阳性发现。 外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。若不及时处理，短期内病情常迅速恶化。 ②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 ③可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。 ④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。 ⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 ⑥发病短期内白细胞明显增高，中性粒细胞及杆状核细胞增高，有中毒血象、进行性贫血等。 抓住常见急腹症的特点 急性阑尾炎 常无诱因，腹痛部位先在中上腹，后在右下腹；腹痛性质为先钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。出现体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其应注意老年人、有糖尿病者及妊娠患者，该类人群症状常不典型。 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于进食后突然发作，先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样痛。常表现为上腹压痛，肌痉挛明显(呈板样强直)，肝浊音消失，转移性浊音阳性，肠鸣音消失。 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然，先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射；右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块；恶心、呕吐、发热，可有轻度黄疸；若为单纯胆结石，尤其是胆囊颈部结石，症状可突然缓解。 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病，疼痛部位先为上腹中部偏左，后可扩散，呈持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射。患者上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见瘀斑，转移性浊音阳性(见于出血坏死型胰腺炎)。 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病或心房纤颤病史。起病急，腹中部剧烈疼痛，呈持续性、阵发性加剧，早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到包块。伴有肠麻痹表现者，则呕吐频繁，呕吐物呈血样，有血便，可出现休克，大量镇痛剂和解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压(肝硬化或肿瘤压迫)病史，起病缓，腹中部持续性钝痛、压痛及肌紧张，可有肠麻痹，移动性浊音阳性，可触到肠段肿块，可有恶心、呕吐。 注意识别容易误诊的疾病 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然，先一侧下腹疼痛，继扩展至全腹，但仍以下腹痛为显著。开始可为尖锐痛，继而持续痛，伴阵发性加剧；下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音及失血性休克征。 肺炎、胸膜炎 急性发病，上腹部偏于一侧出现持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸可减轻。上腹部可能有压痛，喜按，无肌痉挛。 心绞痛与急性心肌梗死 不典型的心绞痛和急性心肌梗死可产生腹部疼痛，但大多数为阵发性。急性心肌梗死可呈持续性，但和腹部按压无关。心电图和心肌损伤标志物检测可明确诊断。 主动脉夹层 常见于中年以上的高血压动脉硬化患者，出现急性剧烈腹痛，伴有休克征象，且血压升高。 糖尿病酮中毒 糖尿病酮中毒发生前常有多饮、多尿，外科疾病所致急腹症多突然发生；糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科疾病所致急腹症先腹痛后呕吐；糖尿病酮中毒积极治疗3～6 h后症状消失，而外科疾病所致急腹症则症状继续存在。 肾与输尿管结石 发作突然，可能有反复发作史，腹部两侧或一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射。肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛。无肌痉挛，可合并恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。 急性右心衰 由于肝脏淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，出现右上腹痛，可放射至右肩。有时疼痛很重，类似急性胆囊炎。 总之，对于急性腹痛的处理，应注意尽早对疾病进行危险评估。高危者生命体征不稳，应把稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。诊断思路应从高危疾病到低危疾病，避免先入为主，应全面掌握病情资料，动态观察病情变化。 作者：北京解放军总医院急诊科 孟庆义 |
|
|
